复发性髌骨脱位的病因、症状、检查和治疗

2023

06.04

06:10:00

作者

疼痛康复研究

流行病学调查研究显示

髌骨脱位总体发病率为1/1000，在所有膝关节损伤中占3%，且多见于10~17 岁青少年女性。

髌骨位于股骨远端的前面，髌骨后面为关节软骨，与股骨滑车互相形成髌股关节。

当膝关节屈伸活动时，髌骨在股骨滑车由近到远呈S形滑动。

急性髌骨脱位，指在直接或间接的暴力下，引起髌骨滑移脱出股骨沟的情况，髌骨体一般滑移到股骨外髁的外侧。临床上常表现为膝关节肿胀、疼痛及活动困难等症状。在初次髌骨脱位发生后，再次脱位发生率接近50%。

一、复发性髌骨脱位(RPD)的病因

不仅继发于严重的初次髌骨脱位，而且还好发于伴有潜在解剖异常的膝关节，如：

膝关节外侧支持带挛缩
膝关节内侧支持带松弛
滑车发育不良

膝外翻畸形
髌腱止点偏外
股骨内( 外) 旋
高位髌骨
髋关节外展肌及股内斜肌力量薄弱
Q 角及TT-TG值过大等。

Q角，表示的是股四头肌力线与髌腱力线的夹角，它可有效地反应大腿力线与小腿力线之间的协同性和匹配度。Q角越小，表明二者协同性好、匹配度越高，反之亦然。如果Q角过大，常常存在更高的髌骨脱位及髌股关节紊乱风险。

二、复发性髌骨脱位的症状

髌骨反复向外侧脱位
^{膝关节周围持续性钝痛}
^{膝关节不稳}
^{膝关节肿胀}
^{髌股关节软骨损伤}
^{骨软骨骨折}
^{早期髌股关节炎}

三、复发性髌骨脱位的相关检查

1.髌骨外推恐惧试验

检查时患者仰卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲 30°，检查者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻向外侧推髌骨，观察患者的反应。

如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩, 对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。

2.影像学检查

X线，显示髌骨位置和形态是否正常，髌骨轴位片可显示髌骨和滑车发育不良、髌骨移位情况以及髌骨关节面的匹配情况。

CT扫描，可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数。

MRI，有助于明确和评估软骨、韧带组织的损伤部位及程度，并且在评估髌股关节稳定方面优于CT检查。

3.关节镜检查

关节镜下观察，可以直接观察到髌骨和股骨位置关系、运动轨道以及两者关节软骨的改变。

左膝关节镜下图。

A：显示髌骨外侧半脱位，髌股关节错位；

B：显示关节镜下行内侧收紧和外侧松解后，髌骨外侧边缘与滑车外侧边对齐。

P为髌骨；F为股骨。

四、治疗

治疗可分为保守治疗和手术治疗。

1.保守治疗

大量证据表明，初次髌骨外侧脱位宜采取保守治疗。在脱位复位后，患者通常也会优先选择保守治疗。

Longo 等的一项荟萃分析显示，与保守治疗组相比，手术组5 年内再脱位率较低，而并发症发生率较高（6.5%），但两组长期效果没有显著差异。

①治疗方法

主要包括石膏固定、可拆卸夹板固定、膝关节支具、髌骨胶带、功能康复方案等。

石膏固定的缺点

不但会使软骨变薄，而且会导致肌肉萎缩，特别是股内侧斜肌，而它是髌股关节的重要稳定结构。

可拆卸夹板固定的缺点

患者依从性较低，且与膝关节支具固定相比脱位复发率较高。

髌骨胶带和功能康复方案

通常在髌骨脱位行其他非手术治疗后的康复阶段进行。

②髌骨脱位治疗的共识

在确诊髌骨外侧脱位后，首先处理骨软骨骨折等相关损伤，若没有相关损伤则应选择休息、冰敷、加压和抬高，而尽量不选择固定。

如果选择固定，最好选择可拆卸夹板，且使用不超过1~2 周。

③理疗及步态训练

如果可以，最好尽早接受物理治疗，其重点是：

恢复膝关节活动范围
恢复股四头肌功能
恢复核心髋关节稳定性

然后进行步态训练并恢复运动，而患者运动中的步态模式和股四头肌锻炼在康复阶段具有非常重要的作用。

Ammann 等提出，髌骨脱位患者步态模式与正常人群有所不同。

在整个步态周期中，膝、髋关节屈曲度均减少，而踝关节屈曲度增加、背伸减少；
在支撑期，髋、膝关节内力矩减小，而踝关节内力矩增大。

然而，髌骨脱位通常发生在膝关节屈曲落地和胫骨外翻等运动过程中，而目前已知的影像学参数仅限于静态数据，并不能动态地评估髌骨脱位患者髌股关节状态。

因此，三维步态分析技术才能量化步态异常偏离正常范围的程度，有助于制定相关的治疗决策和评估干预结果。

2.手术治疗

手术治疗可以分为软组织重建和/ 或髌股关节骨性重新排列两类，旨在恢复损伤的解剖结构或纠正某些解剖学异常。

①内侧髌股韧带重建术

约15%~44% 初次脱位患者在保守治疗后会再次脱位，而内侧髌股韧带（MPFL）重建术对再次脱位有良好的预防效果，因此近年应用越来越广泛。

生物力学研究表明，膝关节屈曲0°~30°时，MPFL 是限制髌骨向外侧脱位的主要结构。

适应症：复发脱位且无髌股关节畸形或滑车发育不良的患者。

分别为正常解剖示意图、内侧髌股韧带静态重建术后、动态重建术后示意图

②股骨滑车成形术

研究表明，85% 的复发性髌骨脱位(RPD)患者都有滑车发育不良。Dejour 等提出，标准的X 线正侧位片可用来对滑车发育不良患者进行分型。

滑车发育不良Dejour 分型

A型：交叉征，滑车形态保留(滑车沟较浅>145°)；

B型：交叉征，滑车上骨赘、平滑车或凸滑车；

C型：交叉征，双轮廓征，滑车面不对称；

D型：交叉征，滑车上骨赘，双轮廓征，滑车面不对称，悬崖征

对于伴有滑车发育不良的RPD 患者，滑车成形术是解决骨性异常的唯一手术方法。包括：

外侧滑车抬高术
滑车沟加深术
Bereiter 滑车成形术
滑车楔形下压成形术

适应症：包括Dejour 分型中的B 型、C型、D 型滑车发育不良患者，以及由滑车发育不良引起髌骨轨迹异常的患者；

禁忌症：包括骨骺未闭的未成年患者以及广泛的髌股关节炎患者。

③胫骨结节移位术

适应症：包括Q角＞20°、TT-TG＞20 mm、高位髌骨（Caton-Deschamps比值＞1.2）以及髌股关节畸形患者；

禁忌症则为骨骺未闭的未成年患者，因为有可能带来发育停滞和反曲畸形的风险。

该技术于1887 年首次提出，后被改良和推广。

Tomatsu 等提出改良Elmslie-Trillat 术，包括胫骨结节内移和外侧支持带松解，省略了内侧关节囊紧缩。

Mitani 等对27 例行改良Elmslie-Trillat 术的患者进行了平均13 年的随访，发现术后患者Kujala 评分、Q 角、髌骨倾斜角均有所改善；

指出该术式可能通过胫骨结节移位使TT-TG 正常化，同时可以矫正高位髌骨，减少其对髌股关节的压力，减缓骨性关节炎的进展，是一种值得信赖的髌股关节手术。

改良ELmslie-Trillat术

A：胫骨结节截骨示意图：

B：安放矢氏针确定截骨面后，进行截骨；

C：胫骨结节内移并固定。

五、总结

虽然目前RPD 治疗措施有多种，但是要获得满意疗效，就需要对患者进行详细的临床评估和辅助检查，根据患者的解剖结构和潜在病理情况，选择适用的治疗方式。

保守治疗不能改善症状或认为不合适的患者可以选择软组织手术或骨性手术；
MPFL 受损且不伴有骨性畸形的患者可以选择解剖重建MPFL ；
Dejour 分型为B 型、D 型滑车发育不良的患者可以行滑车沟加深术或Bereiter 滑车成形术；
高位髌骨、TT-TG＞20 mm 及伴有髌股关节畸形的患者可以选择改良Elmslie-Trillat 术。

值得一提的是，尽管MPFL 重建术并发症发生率较高，其仍然是目前最受欢迎的方法。

有研究指出，虽然骨骺未闭是很多骨性手术的禁忌症，但骨骺未闭患者行MPFL 重建术是安全的。

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