【笔记分享】案例课第四期：邀您一起来探讨学习肘关节骨折脱位，我们该如何正确诊治这类损伤？
说到创伤骨折中的肘关节，大家可能比较关注的“恐怖三联征”，其实就是肘关节骨折脱位。肘关节脱位是肘部常见损伤，多发生于青少年，成人和儿童也时有发生。由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他骨结构或软组织的严重损伤，如肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折和冠状突骨折，以及关节囊、韧带或血管神经束的损伤。故无论是诊断、鉴别，还是治疗方面都很具有挑战性。
上海市第九人民医院龚伟华教授，将在好医术案例课堂为大家分享肘关节骨折脱位的诊治策略，课程内容围绕肘关节骨折脱位的临床真实病例，逐步讲解肘关节骨折脱位系列损伤的诊断、手术方式选择、修复策略、术中稳定性判断及术后处理等内容。
今天早读我们就将案例课第四期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！
一、病例信息
入院后拍片检查：正位&侧位
急诊复位后X线片
诊断？
辅助检查？
手术？保守？
切口？
修复次序？如何固定？
内侧副韧带是否损伤？需要处理？
外架是否需要？
术中稳定性判断
术后处理
二、诊断
我们带着这个问题我们先复习一下文献：从我们大的诊断来说，肘关节脱位我们分成两大类：一个是单纯的肘关节脱位；一个是复杂的肘关节脱位。
拜读经典
Fracture-dislocation of the elbow David Ring, MD, Jesse B, Jupiter, MD
dislocation & disruption
外翻后外侧旋转不稳定VPLRI----真正的肘关节脱位---预后较差
软组织损伤为主，骨损伤较小,关节内骨折为主
肘关节后脱位，桡骨小头骨折，or三联征
经鹰嘴骨折脱位----肱尺关节稳定性可--预后较好
骨性结构破坏为主，软组织较轻
前脱位（经鹰嘴骨折脱位）
后脱位（孟氏骨折）
内翻后内侧旋转不稳定VPMRI（2002 Odriscoll）
临床多见：外翻后外侧旋转不稳定
伸直——轴向剪切+外翻+旋后
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单纯肘关节脱位：往往伴外侧副韧带和前关节囊撕裂 -
后脱位伴桡骨头骨折：Mason-Johnston Ⅳ型 -
后脱位伴尺骨冠突尖骨折：少见 -
后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折：恐怖三联征 “（Terrible Triad of the Elbow”Hotchkiss 1996）
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或者伴肱骨小头骨折 对吻征 Osborne-cotterill损伤
恐怖三联症
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肘关节后脱位 -
桡骨小头骨折或肱骨小头骨折 Mason IV （Johnston） -
冠状突骨折 O’Driscoll I -
上尺桡关节多稳定
骨折及软组织损伤模型
尺骨冠突，桡骨头向后轴向移位撞击于肱骨关节面
关节周围软组织破裂撕脱从外侧副韧带开始，至内侧副韧带结束
在桡骨头，冠突骨折的同时常伴有自外尺侧副韧带（LUCL)至前后关节囊，甚至内侧副韧带前束（AMCL)的撕裂
有时还伴有鹰嘴或尺骨近端骨折，前臂骨间膜撕裂，桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等 (Essex-Lopresti损伤)
O'Driscoll SW,Jupiter JB,King GJ, et al. The unstable elbow JBone Joint Surg AM.2000:82-724
内翻半脱位
冠突前内侧骨折——可能是仅有表现！这类病人早期在急诊间漏诊率非常高
1 外侧韧带复合体撕脱（外上髁撕脱）
无桡骨头骨折
2 尺骨冠状突内侧面与肱骨滑车面发生撞击
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冠状突骨折（前内侧基底，倒三角垂直型，劈裂或压缩） -
滑车切迹损伤
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肱桡间隙增宽
特点：
主要累及冠状突尖和高耸结节之间的部分--冠状突前内侧面O’Driscoll Type 2
如累计高耸结节—AMCL止点损伤Hoppes CW，Bahr RJ，Potter BK Coronoid process fracture［J］． Orthop Sports Phys Ther，2011，41（7）：32．
累及LUCL时，肘关节也可发生向后外侧旋转半脱位，易被误诊为VPLRI
不是所有的内翻后内侧旋转不稳定都伴有LUCL 的损伤
前脱位，后脱位（孟氏骨折）以骨性结构破坏为主
不是真正意义上的肘关节脱位？“脱位”是指滑车切迹完整性的缺失而导致的不稳定；或者是前臂矩形结构破坏影响到肘关节；肱尺关系无显移位，韧带损伤不明显
冠状突骨折块大，固定后肘关节稳定，预后较好
经鹰嘴骨折前脱位
-
21-B1.3（近端，单关节内，尺骨，粉碎） -
或Mayo IIIB (有移位，关节不稳，粉碎) -
肘后方直接暴力—滑车轨迹粉碎—肱尺关节破坏—肘关节中心性半脱位 -
滑车切迹破坏--不稳 -
很少合并副韧带损伤 -
少有上尺桡关节损伤(尺桡骨一起向前脱位) -
少有桡骨小头骨折 -
累及整个冠状突 O’Driscoll III
经鹰嘴骨折脱位
Monteggia于1814首次描述孟氏骨折
Bado于1967将孟氏骨折分为四型
Jupiter1991提出是是孟氏Bado II型的一个亚型，A或B型
22-C 前臂骨折的范畴，前臂矩形框破坏
或孟氏Bado II型(向后)亚型JupiterA,B,D 型(鹰嘴、冠状突-尺骨近端)
-
肘关节间接旋转暴力—屈曲前臂外旋—冠突，小头骨折—尺骨骨折向后成角 -
肱尺关节稳定性可（鹰嘴与肱骨关系良好） -
伴上尺桡关节损伤 -
有桡骨小头骨折伴后脱位 -
LCL可能损伤，但MCL一般完整 -
冠状突骨折 O’Driscoll III
桡骨头或肱骨小头撞击骨块，薄，三角型伴后脱位
尺骨骨折向后成角，上尺桡关节脱位
冠状突粉碎骨折，三角或四边型 O’Driscoll III
三、鉴别诊断
冠状突分类
复杂肘关节骨折脱位对应冠突分型
1、外翻后外侧旋转不稳定VPLRI----真正的肘关节脱位---预后较差
软组织损伤为主，骨损伤较小
三联征
2 内翻后内侧旋转不稳定VPMRI（2002 Odriscoll）
3 经鹰嘴骨折脱位----肱尺关节稳定性可--预后较好
骨性结构破坏为主，软组织较轻
前脱位（经鹰嘴骨折脱位）
后脱位（孟氏骨折）
受伤机制
受伤体位决定损伤类型
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旋后损伤---LUCL损伤 -
尺骨内旋损伤----AMCL损伤（Fitzpatrick等） -
肘关节屈曲 -15°--30°：冠突尖骨折伴肘关节后脱位 -
肘关节屈曲60°：中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位 -
肘关节屈曲90°：尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位
互相之间鉴别诊断
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受伤机制（外翻，内翻） -
损伤起点（LUCL,LCL复合体） -
旋转轴心（AMCL,肘关节一侧） -
旋转方向(外旋，内旋) -
有无桡骨小头骨折 -
冠突骨折类型不同
-
dislocation,disruption -
损伤时骨与韧带强度的博弈 -
肘关节脱位与前臂的损伤(上尺桡关节完整性不同) -
冠突骨折类型不同
-
dislocation,disruption -
脱位方向不同 -
桡骨头骨折有无 -
冠突骨折类型不同
软组织损伤分期---horli环
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阶段 1，LUCL断裂(半脱位，自行复位) -
阶段 2，LUCL断裂+前、后关节囊破裂,（栖息位，屈曲复位）coronoid is perched under the trochlea -
阶段 3，MCL断裂（完全脱位） -
阶段 3a，MCL部分断裂（后束） -
阶段 3b，MCL完全断裂（后束、前束） -
阶段 3c，肱骨远端所有软组织剥脱
四、能否保守治疗？
肘关节稳定有多重因素，骨性，软组织，静力，动力.....
肘关节稳定同时骨折较小,保守治疗可以考虑
强调固定时间不能太长（1型13天，2型20天）
尺骨冠突的骨性结构
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肱尺关节前方骨性凸起（裸区为界） -
突兀的结构：58%的前内侧面未受到尺骨近端干骺端的支持 -
前方的突起—冠突尖 -
—基底的外侧面形成桡骨头切迹，参与上尺桡关节 -
前内侧的突起—尺骨冠状突内突出7mm，前内侧关节面 -
—对肱尺关节的前方内侧稳定都十分重要 -
尺骨冠突参与肘关节两个关节的组成
尺骨冠状突的病理解剖
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内侧柱：肱骨内侧髁，尺骨冠状突和尺侧副韧带 -
外侧柱：肱骨外侧髁，桡骨头，外侧副韧带复合体 -
前柱：尺骨冠状突，前关节囊，肱肌 -
后柱：尺骨鹰嘴，后关节囊，肱三头肌 -
任何一柱的损伤都将导致肘关节不稳
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当肘关节的主动运动不会造成半脱位或者脱位时可考虑进行非手术治疗 -
除此之外，均应选择手术治疗，来重建尺骨滑车切迹的稳定，复位肘关节和促进侧副韧带愈合。
冠状突骨折的力学机制
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内侧副韧带前束止于冠状突非关节面的高耸结节，离尖部18mm -
冠状突尖至前关节囊附着点的距离 2.36mm -
至肱肌止点的距离 10.13mm -
冠状突尖是一完全处于关节腔内的结构 -
既往认为Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折是由于肌肉和关节囊牵拉而引起的撕脱骨折，最近的生物力学试验否定了这种观点（冠状突尖是一完全处于关节腔内的结构） -
冠状突骨折均是由于轴向的剪切应力造成的
O’Driscoll Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折，力学影响远大于解剖影响
肘关节不稳定地特有体征，提示肘关节不稳 (Ring D, Jupiter JB. 2000;15:147–154)
很少单纯发生--肘关节不稳的标志--肘关节的复合损伤
发现伴有尺骨冠突骨折，无论有无关节后脱位，都应考虑到肘关节不稳定
信号骨折，提示前关节囊损伤
尽管Ⅰ型解剖力学上影响不大，但提示一定存在剪切暴力，提示前方软组织严重受损
重建前方关节囊的稳定更重要
五、切口的选择
手术步骤
1、肘前内侧行皮肤切口；
2、切开深筋膜，显露肱二头肌腱膜，螺钉固定
优势
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直接，直接，直接！ -
对于各类冠状突骨折固定均有效 -
可以进行有效的固定 -
仅剥离肱肌 -
较其他前侧入路暴露范围更广 -
不伤及尺神经
六、操作流程
肘关节稳定性的术中判断
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悬臂实验：前臂伸直，旋后，上臂垫高，手和前臂的重量可作为促使肘关节脱位的力量，在侧位X线透视，如无半脱位，则稳定性已获得恢复。 -
前臂中立位从20/30度到130度范围屈伸活动，评估肘关节是否存在后侧或后外侧半脱位，如果存在则检查桡骨头，冠突的固定，加强缝合外侧副韧带。 -
肘关节外翻实验：不稳定修复内侧副韧带。
七、外固定支架必须吗？
优点：
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提供良好的稳定性 -
补偿残留的不稳 -
满足早期功能锻炼的需要
缺点：
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肘关节不协调19% (5/27) -
钉道感染15% (4/27） -
其他 钉道骨折 （尺骨，肱骨） -
移除后肘关节不稳定
我们的经验
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全创伤修复--骨折的牢固固定和软组织损伤修复---肘关节稳定—早期功能锻炼 -
动态稳定—肌肉的主动收缩
尽量手术恢复稳定，术后支具保护
术后随访
术后随访
八、总结
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诊断决定治疗 -
受伤机制有利于正确的诊断 -
区分正真的不稳---恐怖三联征 -
平片是基础，CT是关键，MRI 是辅助 -
冠突骨折及肱骨外上髁撕脱骨折都是信号骨折——修复前方和后外侧的稳定性 -
稳定试验是治疗评判标准
龚伟华
上海九人民医院骨科副主任医师
上海市第九人民医院骨科副主任医师、上海市医学会创伤分会青年委员、上海市医师协会骨科医师分会创伤工作组委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部创伤学会委员。
