急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。再灌注治疗是STEMI患者治疗的基石。再灌注治疗，定义为使完全闭塞的血管重新开通。目前对于急性心肌梗死重新开通血管的策略包括急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、药物溶栓治疗和急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。

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经皮冠状动脉介入治疗

STEMI患者的PCI策略包括急诊PCI（直接PCI、补救PCI、即刻PCI、易化PCI、延迟 PCI）和择期PCI（表1）。

表1 STEMI急诊PCI的方法

1. 直接PCI

• 发病12h内的STEMI患者；

• 院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者；

• 存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者；

• STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据；

• 伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常。

  
  

2. 抗栓治疗

① 抗血小板治疗：

• 阿司匹林：一旦诊断为STEMI，如果没有用药禁忌症，应即可嚼服300mg阿司匹林，之后长期每日75～100mg长期口服；

• P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和氯吡格雷）：相比氯吡格雷，替格瑞洛具有更强和快速抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响，STEMI直接PCI患者应优选替格瑞洛，给予替格瑞洛180mg，以后90mg/次 2次/日，至少12个月；

• 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（依替巴肽或替罗非班）：直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注。

② 抗凝治疗：

• 肝素类：强调在急诊室或到达导管室之前早期、足量使用普通肝素。术中应监测活化的凝血时间（ACT）至少应＞250～350秒。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症（HIT）；

• 直接凝血酶抑制剂（比伐卢定）：对于HIT患者应用比伐卢定替代肝素。出血风险较高的患者也可使用。

• 磺达肝葵钠：有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。

  
  

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溶栓治疗

目前欧美指南已不再建议溶栓作为首选的再灌注治疗措施。但是，溶栓治疗快速、简便，①在不具备PCI条件的医院或因各种原因使用首次医疗接触时间(FMC)时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。

1. 适应症

• 急性胸痛发病未超过12h，预期FMC至PCI时间延迟＞120min，无溶栓禁忌证；

• 发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗；

• 计划进行直接PCI前不建议行溶栓治疗；

• ST段压低的患者不应采取溶栓治疗；

• STEMI发病超过12小时，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗。

  
  

2. 禁忌症

3. 溶栓剂的选择

优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶是目前常用的溶栓剂，可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常见的溶栓剂。

非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。由于非特异性纤溶酶原激活剂溶栓再通率低、使用不方便，不推荐院前溶栓使用。

4. 溶栓再通的判断标准

根据冠脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI达到2、3级者表明血管再通），或根据以下情况判断：

① 心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%；

② 胸痛2小时内基本消失；

③ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的病人出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；

④血清肌酸激酶同工酶酶峰提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。

03

冠状动脉旁路移植术

STEMI时需要CABG情况较少。由于CABG准备时间较长、STEMI时外科手术风险较高，因此STEMI急性期CABG有限不明确。

STEMI急性期应当行急诊CABG的Ⅰ类指征包括: 

① 直接PCI失败; 

② 冠状动脉解剖不适合PCI但仍有持续或反复心肌缺血、心源性休克、严重心力衰竭；

③ 有需要外科修复的机械并发症(如室间隔穿孔、乳头肌断裂或游离壁破裂)。

存在心源性休克并且适合CABG的患者，不考虑心肌梗死到到休克发生的间隔时间和心肌梗死到CABG的时间。