作为口腔医师学习影像读图诊断的第一步，了解解剖结构的正常影像非常重要，唯有熟练掌握影像中的正常解剖结构特征才能更好地识别异常病变表现。然而口腔颌面部解剖结构复杂，且影像拍摄存在伪影重叠等问题，临床医师完全掌握口腔颌面部影像解剖结构的难度较大。本期内容汇总了具有代表性的口腔颌面部影像解剖常见疑难问题解析，期待能帮助广大医师强化口腔影像解剖知识，精进影像读图技能。
切牙孔与上颌正中缝图像有时会混淆
上颌前牙区松质骨区就是切牙窝吗？
切牙孔位于腭正中缝与双侧尖牙连线的交点。我们要明确的一点是切牙孔首先应该拍清楚，才能看清楚；其次切牙孔和切牙管的形态因人而异，切牙管有圆柱形、漏斗形、香蕉形、沙漏形等影像学形态，切牙孔有单孔形、双孔形、心形、三孔形等影像学形态，因此在上颌前牙区可观察到多种切牙孔和切牙管形态。上颌正中缝由左右上颌骨体与上颌骨腭突在中线处相接形成，X线表现为位于切牙中间的一条线状低密度影；有时在根尖片上可以看到切牙孔重叠在上颌正中缝上（图1）。“上颌前牙区松质骨就是切牙窝”为概念混淆，上颌前部骨由松质骨和密质骨组成，并无所谓的松质骨区，上颌切牙窝为位于上颌切牙之上的浅窝，因为此处骨质相对较薄，所以根尖片显示此处密度较低。
图1 切牙孔和上颌正中缝影像
蝶骨翼突、翼外板和翼内板的结构和位置不清楚？
蝶蝶骨翼突为一对从蝶骨体与蝶骨大翼连接处伸向下方的突起，由外板和内板构成。翼突外板宽而薄，其外侧面朝向前方，构成颞下窝的内侧壁。翼突内板窄而长，其下端较尖并弯向外下方，形成翼钩（图2）。
图2 翼外板、翼内板影像；A为冠状位；B为轴位
关于上颌窦侧壁血管在临床上应注意哪些？
在X线片中，上颌窦区域可看到宽度均匀的薄透光线，是侧窦壁上神经血管的压迹，其内容纳后上牙槽骨的血管分支及神经。上颌窦侧壁内的神经血管压迹在正常的上颌窦壁中可见，但大多情况下在影像图中无法显示，仅在压迹较深、且投照角度适宜时可观察到，我们需辨别其为神经血管压迹，而非骨折线。此外，在行上颌窦穿刺术时，进针方向应避免过度向后以免损伤血管，引起出血，若回抽时发现有血，应终止操作。
如何判断试尖是否到位？
对于多数单根牙来说，仅在根尖处有根尖孔，侧孔发生率较低；对于多根牙来说，除根尖孔外，还有副孔，且50%以上的根尖孔不在根尖顶端，平均偏离根尖顶约0.5mm，最大可偏离 2mm，随着根尖牙骨质的不断沉积，偏离值不断增大。我们需将影像X线片与临床根管测量仪测量的结果综合进行判断。
颌骨中央型血管畸形能否通过拍摄曲面体层片排除？
颌骨中央型血管畸形在曲面体层片上的表现是什么？
颌骨中央型血管畸形的诊断需结合病史、临床表现以及影像学检查结果综合评估，我们不能仅通过曲面体层片做出诊断。当临床上不能排除其可能性时，建议尽快通过实施颈动脉血管造影明确。颌骨中央型血管畸形在颈动脉血管造影上的表现为：颌骨内异常血管团，供应动脉增粗以及回流静脉提前显示等。颌骨中央型血管畸形的主要变化为颌骨的溶骨改变，其X线片表现为：① 骨小梁减少或消失，表现为不规则的单房或多房低密度区；② 多房的内部骨隔纤细，可排列成网状、蜂窝状和肥皂泡状；③ 有时粗细不均的条隔可由颌骨中央向外扩散，呈长短不一的放射状骨针；④ 邻牙可被推移，牙根可有吸收；⑤ 若发生在下颌骨，可见下颌孔明显扩大，呈喇叭口状，下颌管亦见明显扩大。
拍摄曲面体层片
如何避免上前牙根尖区模糊不清？
拍摄时应嘱患者咬在咬合杆上，固定上下颌，将患者的听眦线与听鼻线夹角平分线与地面平行；正中定位线通过鼻尖和鼻根点连线，侧方定位线位于侧切牙与尖牙之间，可拍摄较为标准的曲面体层片。若患者存在下颌前突或后缩等情况时，应根据具体情况进行调整。还有一点需要注意的是，拍摄时嘱患者舌部顶住硬腭，可以防止舌背与硬腭间的气腔影像在前牙根尖区的重叠。
通过锥形束CT（CBCT）
能分辨根尖周肉芽肿和根尖周囊肿吗？
根尖周肉芽肿和根尖周囊肿均属于慢性根尖周炎；慢性根尖周肉芽肿的病理变化主要是炎症性肉芽组织形成。X线片表现为根尖部透射影，范围较小，且直径小于1cm，边界清晰，周围骨质正常或稍致密。慢性根尖周囊肿的主要病理变化是上皮根鞘细胞受到炎症肉芽组织的刺激，增殖为上皮团块或条索，上皮团块内部进一步坏死、液化，形成囊腔；当囊肿较小的时候在影像上很难与根尖肉芽肿区别；当囊肿较大时，可见较大的圆形透射影，边界清楚，并有一圈致密骨组成的阻射白线围绕。
如何分辨眶下孔、软腭？
眶下管可在上颌骨的上颌体部前面观察，眶下缘的中点下方约0.5 cm处可见眶下孔，眶下孔向后、上、外方向通入眶下管（图3）。腭部的前2/3为硬腭，由上颌骨的腭突和腭骨的水平板构成，组织层次主要包括黏膜和骨板；腭部的后1/3为软腭，主要由黏膜、黏膜下层、腭黏膜和腭肌等软组织构成。在曲面体层片上观察，硬腭为高密度的线状影像，软腭即为硬腭两侧的软组织密度影（图4）。
图3 眶下孔影像
图4 软腭影像
截根样改变的成因是什么？
因肿瘤具有侵袭性，因此发生牙根吸收的概率较高，锯齿状、截根状的吸收常见于成釉细胞瘤。斜面状吸收多见于牙源性囊肿。截根样改变不是成釉细胞瘤的特有表现，因此还需结合临床检查、病史资料及其他影像学特征，如发病部位是否含牙、颌骨膨隆方向等综合进行判断，明确的诊断还需依靠病理结果做出。
上颌前牙根尖区伪影如何与根折线相鉴别？
上颌前牙根尖区的线状低密度影除了根折线外，通常为鼻软组织影，临床上鉴别上颌前牙根折线与根尖区伪影的关键在于，伪影可能超出可疑根折牙齿的牙体组织外，而根折线仅位于牙体组织内；并且还要结合病因和临床症状进行判断，如牙外伤史、咬合力过大、咬合创伤、牙发育不足、牙内陷等。
如何分析牙槽骨的骨质密度？
准确的骨密度分析只能依靠测量来确定，临床上常用双能射线吸收测定（DEXA）法定量测定骨密度。目前口腔种植学中常用的骨密度分类主要是Lekholm和Zarb骨密度分类法：1类为颌骨几乎完全由均质的骨密质构成；2类为厚层的骨密质包绕骨小梁密集排列的骨松质；3类为薄层的骨密质包绕骨小梁紧密排列的骨松质；4类为薄层的骨密质包绕骨小梁疏松排列的骨松质。另外也有学者根据CT值对颌骨进行了分类：1类骨CT值高于850HU；2类骨CT值在700~850HU之间；3类骨CT值在500~700HU之间；4类骨CT值在 0~500HU之间。
拍摄曲面体层片的主要目的是观察颞下颌关节时
拍摄时与普通曲面体层片有何不同？
如果拍摄曲面体层片的主要目的是观察颞下颌关节中的骨质结构变化，建议采用曲面体层片中的颞下颌关节拍摄模式进行。如果采用正常的全景模式拍摄时，建议患者下颌前伸，前牙呈对刃𬌗状态，这样可以使髁突向前下移位，避免关节窝周围骨质与髁突影像的重叠，可更好地观察到髁突的骨质情况。
如何应用CBCT测量颌骨肿物的大小？
CBCT上需要精确测量颌骨肿物大小时，可通过分割后计算其体积获得。当颌骨病变较小时，可通过测量其最大径的方式来描述病变；当颌骨病变较大时，可通过描述其范围来进行描述，如图5颌骨肿物CBCT图像可描述为：右下颌44根方至右侧下颌升支乙状切迹水平囊性多房低密度影，边界清晰，48近中移位阻生，颊舌侧骨皮质膨隆，受压变薄，局部的骨皮质不连续（图5）。
图5 颌骨肿物CBCT图像
如何鉴别鼻腭管囊肿与正中囊肿？
鼻腭管囊肿，也称作鼻腭囊肿、切牙管囊肿，是由胚胎发育过程中切牙管内鼻腭导管残余上皮发展而来。X线片上表现为切牙管扩大的囊性阴影，呈圆形、卵圆形、心形。病理上，此囊肿的特点是囊壁内含有黏液腺。现在认为，正中囊肿实际上是鼻腭管囊肿向后部延伸的结果，也称为腭正中囊肿，是一个位于腭中线上、切牙管后部，圆形或椭圆形单囊密度减低的影像。所以在诊断上，不需要对二者进行鉴别。
CBCT图像是1:1真实还原吗？
与平片相比，CBCT的放大率可以忽略，基本可以准确显示物体的实际大小，曲面体层片存在放大不均匀和几何失真的缺点。曲面体层片存在体层域，在体层域内的图像可清晰显示，不在体层域内的图像可能存在变形甚至不显示。放大失真率由观察的解剖结构与体层域的距离远近所决定，会受到拍摄时患者的摆位和患者自身解剖结构的个体差异影响，因此没有固定的放大失真率。有文献报道为10%~25%之间，甚至更大，尤其在颌骨的前部，而且不同设备的放大率也不尽相同，通常在1.2~1.5不等。
拍摄曲面体层片及CBCT时
患者佩戴防护铅围脖可能阻挡部分拍摄位置
该如何处理？
拍摄CBCT时，患者保持直立，稍抬起下颌，使𬌗平面与地面平行，铅围脖紧贴颈前部，围绕颈部一圈。对于部分稍胖或颈部稍短的患者，铅围脖可能导致下颌前部拍摄图像形成伪影，此时可将铅围脖紧贴患者颈部，围在前方，后方松开。拍摄曲面体层片时，应将铅围脖紧贴患者颈前部，围绕患者颈部一圈。对于部分稍胖或颈部稍短的患者，不能通过抬高下颌来减少拍摄伪影，因为拍摄曲面体层片时需将下颌置于体层域内，此时可将铅围脖搭在患者后部，尽量保护患者的甲状腺。
未拔干净的断根会自行吸收
还是随时间增加而向龈方自行排出来？
研究发现，对于无根尖周病变的牙齿，尤其是下颌智齿，为了避免拔除过程中对下颌管的损伤，可采取冠切术。有随访研究显示，断根遗留病例在5~10年随访时间内均无出现不良症状及颌骨内的继发病变。还有研究者报道了36例断根遗留的随访结果，其中16例断根已在3年随访后X线片显示牙槽窝内无断根，可能吸收或排出；6例断根发生了移位；2例形成了瘘管，均被拔除。
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