对手术区域解剖的详尽了解，是任何一次手术的基础。而对于一个鼻整形外科医师来说，只有熟知鼻部解剖的细微差别，才能确保手术成功、效果持久。众所周知，任何一次鼻整形手术，其最终决定作用的都是患者的解剖基础。要想达到理想的手术效果，医生必须具备：

1、熟悉各种解剖变异。
2、具备处理解剖变异的能力。
3、术前对病人的解剖有一个正确的评估。

对一个病人解剖的评估包括：鼻部的皮肤软组织结构特点及其在不同区域内的改变；骨-软骨支架结构的大小、形状和强度；鼻部肌肉系统及其运动对鼻外形的影响和鼻部血管、神经的分布情况等等。如果对这些结构均成竹在胸的话，手术就成功了一半。

我们根据对鼻部的SCT三维重建，尸体解剖，临床观察和对相关文献的复习，来说明鼻部的解剖情况；以便在鼻整形术后获得一个美观、自然的鼻外形。

皮肤和皮下组织

不同种族、不同性别、不同病人的不同部位，外鼻的皮肤和皮下结构都不相同。这些变化均直接并显著影响鼻整形手术的最终效果。厚皮肤（同时也具有较多的皮脂腺）病人的鼻部结构界限不清；术后水肿剧烈，水肿时间长；瘢痕也较明显（尤其在鼻尖部）；皮肤在术后与支架结构的粘合过程也较缓慢。这类病人的手术，有时为了突出鼻部结构的界限，就需要去除一部分皮下软组织。与此相反，薄皮肤的病人术后恢复较快，水肿轻且时间短，但因支架结构引起的轻度不规则变型或不对称却更加明显。对于中国人而言，皮肤厚度和软组织结构处于白人（薄皮肤）和黑人（厚皮肤）之间；故各方面的影响也介于二者之间。

鼻部的皮肤及皮下组织在结构上大致可分为三部分：

1）  骨性区：

鼻驼峰以上的部分，皮肤较薄，但真皮内富含胶原纤维和弹性纤维，浅筋膜为含有脂肪的疏松结缔组织，皮肤活动度大，易于剥离，如皮肤缺损小于1cm以内时可直接拉拢缝合。

2）  上部软骨区：

鼻尖和鼻翼以外的软骨部，此区皮肤及皮下组织增厚，与深层组织结合紧密，不易推动，但在中线附近有一定的移动度。剥离此区时一般采用锐钝结合的方法。

3）  下部软骨区：

鼻尖及鼻翼区，皮肤厚，富含腺体，与深层组织结合紧密牢固，但弹性较大。故此区的剥离必须采用锐性剥离，如有松弛皮肤，因收缩性大而不必切除。

所有这些规律在术前设计、术中操作和术后护理的过程中均应注意。术前设计应根据皮肤厚度对去除或充填的量进行细微调整；术中必须仔细雕琢移植物边缘或支架边缘；避免软三角区切口以防产生鼻翼缘切迹；术后的包扎固定一定要确实可靠。

鼻支架结构的解剖

鼻的支架结构由鼻骨和鼻软骨构成。其中，鼻骨为两块，鼻软骨则包括：（外）侧鼻软骨两块，鼻翼软骨两块，鼻中隔软骨一块和一些较小的附软骨。这些结构的完整是保持鼻外形的基础，透过鼻部皮肤，我们可以观察到这些结构的轮廓。

一、  鼻骨

鼻骨为两块长方形骨板，上厚下薄，上窄下宽，鼻骨间的结合上端紧密，下端则稍微分开，结合线与正中矢状线重合；鼻骨向上与额骨鼻部相连接，两侧与上颌骨额突相连，鼻骨下端在眶下缘水平向下与侧鼻软骨相连。侧面观鼻骨从解剖学鼻根点起向后略凹陷，再在鼻根部最凹处向下前行走，中线处连于鼻中隔软骨。由此可见，鼻的骨性支架其实由鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部形成。额骨鼻部的表面形态为：两侧眉弓向额鼻棘处自然延伸，眉弓突起，眉弓中央的额骨相对凹陷，呈开口较广的“Ｖ”形；上颌骨额突则支撑于鼻骨两侧，在鼻骨的下方与侧鼻软骨相连。

与欧美人种相比，中国人的鼻骨发育相对较差，鼻骨的上端距额骨的最前端较远，且鼻根部最凹点的位置稍稍偏下，行鼻整形术时应时刻注意这点差别。另外，再行驼峰鼻整形术时，应注意勿将鼻骨去除过多，避免形成继发的鞍鼻畸形；在行隆鼻术时，注意鼻骨-软骨处的突起，或去除之，或改变移植物的形态使之与鼻骨能够完全贴附，防止术后的变形和移位。

二、  侧鼻软骨（鼻外侧软骨）

侧鼻软骨为两块，均呈三角形。在中线与中隔软骨结合为一体，上方与鼻骨相连时，多移行于鼻骨下方，两侧与上颌骨额突紧密结合，下方为游离缘，与鼻翼软骨为邻。侧鼻软骨与鼻骨共同构成鼻上部的锥形形态。侧鼻软骨的外侧面附有相应的肌肉，呼吸运动时，侧鼻软骨有一定的活动度；内侧面为鼻粘膜覆盖，形成鼻腔的一部分。

侧鼻软骨向上伸入鼻骨下方的部分约8-10mm长，与鼻骨通过纤维结缔组织相连，手术时应注意不能损伤此处，如损伤（或外伤引起）则会导致鼻中1/3的塌陷畸形，极其难以处理。侧鼻软骨向下逐渐增厚，其游离缘于鼻翼软骨相邻处，借结缔组织相连，在行鼻尖整形术时，常被切断；此结缔组织随年龄增长变得松弛，故年长的病人一般鼻年轻的病人鼻子略长。

三、鼻翼软骨（鼻大翼软骨）

鼻翼软骨为两块，共同构成鼻尖和鼻小柱上半部分的支撑结构。鼻翼软骨可分为外侧脚、中脚和内侧脚三部分。两侧外侧脚构成鼻尖的上小叶，两侧中脚构成鼻尖的下小叶，内侧脚则为鼻小柱的支架；内侧脚与中脚的转折处为鼻小柱的起点，中脚与外侧脚的交界处为鼻尖穹窿部；两侧内侧脚下端分离较远，向上渐靠拢，在与中脚相连处最为接近，再向上则又向两侧分开。

两侧鼻翼软骨在鼻小柱起始处借结缔组织相连，在与侧鼻软骨相邻处亦借结缔组织相连。鼻尖整形术时，此两处的连接均被切断。在内侧脚的上缘，鼻翼软骨与中隔软骨间也存在结缔组织形成的韧带。内侧脚的下方相互分离构成鼻小柱基底部分。
相对而言，中国人的鼻尖形态并不是由鼻翼软骨单因素决定的，皮肤的厚度、皮下组织的多少以及腺体的多少都对鼻尖的最终形态存在影响；而且，鼻整形术后的前期肿胀也很大程度的影响鼻外形。

鼻翼软骨的具体形态多种多样，难以划分。但在手术中，一般按照鼻翼软骨的分段进行具体调整，毕竟，分类的目的是为了方便手术设计和手术操作。

四、鼻中隔软骨

鼻中隔将鼻腔分为左右两个部分，而鼻中隔则又由骨性和软骨两部分组成。骨性部分由筛骨的垂直板和犁骨组成。

鼻中隔软骨为一菲薄的四边形软骨，但边缘较厚，增加了与周边相嵌的面积。前上缘由上而下与鼻骨间缝、侧鼻软骨和鼻翼软骨相连；前下缘与鼻翼软骨内侧脚相连；后上缘较薄，嵌入筛骨垂直板；厚下缘与犁骨和上颌骨鼻棘相连。其后角锐长，向后嵌入犁骨与筛骨垂直板之间，有的可达蝶骨。

鼻中隔软骨是鼻整性手术中比较重要的软骨供区。一般而言，从此区可获得充足的软骨进行鼻尖、鼻背和鼻小柱的重新塑性。鼻中隔偏曲也可致鼻外形异常，常需行鼻中隔整形术以矫正之。

五、鼻副软骨及小翼软骨

数目不等、大小不一的小软骨块，位于鼻翼软骨与上颌骨额突及鼻中隔之间，有利于维护鼻外形的光滑程度。

外鼻的神经支配

由于在临床实践中，局部麻醉广泛应用于鼻整形手术，故对鼻的神经支配有所了解是必须的。外鼻的神经主要由支配鼻肌运动的面神经分支和支配感觉的三叉神经（眼神经和上颌神经）分支组成。

一、 面神经分支

鼻肌的运动主要由面神经的颊支支配，面神经进入腮腺后，发出上、下两个颊支，分别经腮腺管的上、下方水平前行，支配所有鼻肌。

二、 三叉神经分支

1）滑车上神经：为眼神经分出的额神经在眶内的分支，穿眶隔和眼轮匝肌，分布与鼻根部皮肤，还分布于额中线两侧和上睑内1/3的皮肤。

2）滑车下神经：为眼神经的鼻睫神经终支之一，沿上斜肌和内直肌之间前行，经滑车下方出眶，分布与鼻根部皮肤和内眦部皮肤。

3）筛前神经：由鼻睫神经分出后，向上穿眶颅管入颅前窝，沿鸡冠两侧在筛板与硬脑膜之间前行，伴筛前动脉入鼻腔，除分布于鼻腔上部粘膜外，鼻外支穿鼻骨与鼻软骨之间达鼻背，经鼻肌横部下方下降，分布于鼻背下部、鼻尖和鼻翼的皮肤。其鼻外支在鼻整性手术中常被切断，引起术后早期鼻尖的感觉麻木，但约3个月左右可以恢复。

4）  眶下神经：为上颌神经主干的直接延续，经眶下裂入眶后易名为眶下神经，伴眶下动脉，经眶下沟、眶下管出眶下孔，分布于睑裂和口裂之间的皮肤；其鼻外支行向内侧，布于鼻外侧皮肤；鼻内支行向下内，经鼻翼外侧达下缘，再向内钩绕鼻翼外下缘，分布于鼻前庭皮肤。

外鼻的动脉血供及静脉回流\

一、动脉血供

外鼻和鼻中隔的动脉血供主要来自于上颌动脉、面动脉和眼动脉的分支。

1）眶下动脉：为上颌动脉的分支。经眶下裂、眶下管和眶下孔出眶后达面部，发出分支支配鼻外侧的皮肤与软组织。

2）鼻后中隔动脉：为上颌动脉的分支。在翼腭窝内分出后达鼻中隔后部分支布于鼻中隔的大部分。

3）上唇动脉：面动脉的分支。可由外而内先后发出鼻翼外侧支、鼻前庭支和鼻中隔支经皮下达相应的部位。在鼻外切口的鼻整形术中，切开鼻小柱时常损伤相应的分支，应注意结扎或电凝止血以免造成术后血肿。

4）鼻外侧动脉：面动脉在经过鼻外侧时发出，经皮下分布于鼻外侧和鼻翼部。

5）内眦动脉：面动脉终支。上行过程中发出细小分支分布于鼻背和鼻根部。

6）鼻背动脉：为颈内动脉的分支眼动脉在眶底内侧部分发出，与滑车和睑内侧韧带之间穿过眶隔和轮匝肌下降达鼻背，与内眦动脉吻合，分布于鼻背。

7）筛前动脉：眼动脉在眶内的分支，经筛前孔入颅前窝，沿鸡冠两侧前行，经鸡冠前端小孔入鼻腔，除分支于鼻腔上、后部以外，鼻外支经鼻骨内面下行，至鼻骨于鼻软骨相交处下行达鼻尖。

鼻部动脉在外鼻皮下形成广泛的血管网，由鼻尖网、鼻背网、鼻翼网和鼻根网组成。其中鼻尖网和鼻翼网最稠密，其次是鼻根网，以鼻背网最为稀疏。血管网多位于皮肤与肌层之间，所以手术时沿肌层以下分离可减少出血。

二、  静脉回流

外鼻的静脉与动脉伴行,向上可经内眦静脉至眼静脉回流入海绵窦；向外可经面深静脉入翼静脉丛仍回海绵窦；向下可经面静脉回流入颈内和颈外静脉。临床上将鼻根至两口角的连线所围成的三角称“危险三角”，该区静脉无瓣膜，当外鼻发生疖肿时，如果挤压，感染可经过面静脉、眼静脉至海绵窦引起颅内感染。

鼻部的肌肉

与鼻部解剖相关的肌肉有以下几块：皱眉肌、降眉肌和鼻肌。

一、皱眉肌

位于眼轮匝肌眶部及额肌的深面，两侧眉弓之间，起自额骨鼻部，肌纤维斜向外上，终于眉部皮肤。此肌收缩时牵眉向内下，鼻根部皮肤产生纵沟，出现皱眉的表情（疼痛时的表情）。皱眉肌受面神经颞支支配。

二、降眉肌

又称鼻根肌，为额肌的延续部分。起自鼻骨下部的鼻背筋膜和鼻背板的上部，于中线两侧向上，其肌纤维与额肌内侧部的肌纤维相延续，至于眉间部皮肤。收缩时牵眉间部皮肤向下，是鼻根部产生横纹；以可上提鼻背，缩短外鼻长度和开大鼻孔。

这两块肌肉与鼻根部形态密切相关。在年轻时，鼻根部一般平阔光亮，隐约为口向上的“V”形；在年龄变大时，由于皱眉肌的作用，是鼻根部上方呈现出一个倒置的“V”。这个特点在行鼻部创伤修复及移植物充填时具有重要意义。

三、鼻肌

1）鼻肌横部：发育较好，位于外鼻下部的两侧皮下，在提上唇肌深面，此肌收缩时使鼻孔缩小，同时也牵动鼻前庭缩小，故又称鼻孔缩小肌或压鼻孔肌。

2）鼻肌翼部：又称鼻孔开大肌，较弱小，居横部的下方，起自上颌骨，经鼻翼外侧行向内上，止于鼻翼软骨的外侧面，此肌收缩牵动鼻翼向外下方扇动，尚能使鼻孔扩大。

3）降鼻翼肌：其余尖牙上方的上颌骨，行向上止于鼻翼软骨外侧角边缘，有降鼻翼的作用。

4）降鼻中隔肌：分深浅两部，浅部起自口轮匝肌；深部起自上颌骨中切牙的牙槽骨，止于鼻中隔软骨下面，作用为前鼻中隔下降。此肌在行鹰钩鼻整形时应适当切除。

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