脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD）是一种维生素B12 的摄入、吸收、结合、转运或代谢出现障碍导致体内含量不足，从而引起的中枢和周围神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧索及周围神经。SCD主要累及颈胸髓后索、侧索及周围神经，多发生于中老年人，常隐匿起病，临床主要表现为双下肢深感觉缺失，如麻木、针刺或烧灼感等，逐渐出现双下肢无力、走路不稳、部分出现典型的脚踩棉花感，多先累及双下肢远端，逐渐向上发展。

   

病例1（来源：Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord. 2022 Jun 21. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 32644742.

患者男，57岁，行走不稳伴双下肢无力4个月。

神经科体格检查：意识清楚，精神可，蹒跚步态。双上肢肌张力正常，肌力V级，双上肢腱反射对称正常；双下肢震动觉消失，Romberg试验阳性。

辅助检查：颈椎、胸椎和腰椎磁共振成像（MRI）在T2WI上显示脊髓后方信号异常（图A、C）。实验室检查血常规：血红蛋白6.3g/dL（参考范围：13.5 - 17.6 g/dL），红细胞平均容积127.7fL（参考范围：82.7 - 101.6 fL），血维生素B12浓度低于可检测水平，抗内因子抗体阳性。

病例2 （来源：Inverted V sign: subacute combined degeneration of the spinal cord. QJM. 2018 Jan 1;111(1):65-66. PMID: 29036641.

患者女，66岁，双上下肢无力、刺痛1个月。

神经科体格检查：意识清楚，精神可，蹒跚步态。双上肢肌张力增高，双下肢肌张力增高，远端肌力减退。Romberg试验阳性，双Babimki征阳性。四肢末梢手套袜子样痛觉减退，双侧膝关节以下震动觉、位置觉减退。

辅助检查：胸段脊髓MRI扫描发现，在T2WI上胸段脊髓后方信号异常（T7-T11），T2WI的脊髓轴位上有典型的“倒V字”征）。实验室检查显示平均红细胞体积升高，提示巨幼细胞性贫血，血维生素B₁₂水平降低。

本病与维生素B₁₂缺乏有关。维生素B₁₂ 又称钴胺素（cobalamin），是正常红细胞生成、核酸及核糖体合成与髓鞘形成等生化代谢中必需的辅酶，由膳食来源获得，如肉、蛋和乳制品。

血清钴胺素＜148 pmol/L（200 ng/L）可敏感诊断97%的维生素B 12 缺乏症的患者，由于维生素_B12还参与血红蛋白的合成，本病常伴有恶性贫血（巨幼红细胞贫血）。

维生素B₁₂ 摄入、吸收、结合、转运或代谢出现障碍均可导致体内含量不足，从而引发亚急性联合变性。维生素B₁₂ 的代谢包括：

（1）经肠道吸收（需要内因子）

（2）细胞内转运（需要结合受体转钴蛋白Ⅱ）

（3）溶酶体内游离及活化（一部分在细胞质内甲基化转化成MeCb1，另一部分进入线粒体内经过两步还原反应转化成adoCb1）。

由于维生素B₁₂ 复杂的吸收机制，多种原因可导致其缺乏（表1）。

注意：临床需注意排查N₂O（笑气）的滥用及遗传性钴胺代谢障碍所致亚急性联合变性。

详细诊断依据可参阅《中国亚急性联合变性诊治共识》—辅助检查。

（1）临床具有SCD典型症状、体征，血常规及骨髓涂片发现巨幼细胞贫血时，应高度怀疑SCD诊断。

（2）检测血清维生素B₁₂ 、血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸含量以及治疗性试验可判断有无维生素B₁₂ 缺乏。

（3）肌电图、诱发电位检查以及特征性的脊髓MRI表现对于明确病变范围、寻找亚临床病灶有重要意义。

（4）内因子抗体、抗壁细胞抗体、胃蛋白酶原及胃泌素测定有助于明确维生素B₁₂ 缺乏的病因。

（5）血清铜、锌和铜蓝蛋白检测、腰椎穿刺有助于疾病的鉴别诊断。

MRI是目前唯一可以诊断 SCD 的影像学检查方法，影像图像上有着特征性的表现。2014年丁香园网站上曾总结「脊髓亚急性联合变性」的影像大致出现四种影像表现：

从左到由分别对应四种影像学表现

1.「圆点征」：后索受累为主； 

2.「小字征」：后索及侧索均受累； 

3.「三角征」：后索受累为主； 

4.「八字征」：即文献中报道的典型影像「倒 V 字征」：后索受累为主。

「倒 V 字征」是较为常见、也是最具特征的脊髓亚急性联合变性影像学表现，于1999年由Kumar和Singh首先提出。

SCD为可治性疾病，一经诊断应立即治疗。本病若及时治疗有治愈可能，早期诊断、早期治疗对神经功能损伤的恢复至关重要，如果延误治疗，病程持续进展，可遗留不可逆性神经功能缺损。

（1）治疗的目标是改善维生素B₁₂ 缺乏所致的症状与体征，保证其充足的身体存储，明确缺乏的原因并监测对治疗的反应。

（2）提倡早期维生素B₁₂ 补充治疗，尤其是内因子抗体和（或）抗胃壁细胞抗体阳性者需长期补充维生素B₁₂ 。

（3）全血细胞计数、平均红细胞体积、网织红细胞计数、血同型半胱氨酸或甲基丙二酸含量等可作为评估治疗效果的观察指标。

作者 | 甘肃省中医院 张万乾

审阅 | 甘肃省中医院 王想福