脊柱关节炎（SpA）是具有典型临床特征的慢性炎性疾病，主要包括由骶髂关节炎和脊柱炎引起的腰背部疼痛，但也有外周关节炎及一定特征的关节外表现，如银屑病、葡萄膜炎或炎性肠病（IBD）。2009年国际脊柱关节炎协会（ASAS）提出了中轴型脊柱炎（axSpA）和外周型脊柱关节炎的分类标准。其中，中轴型脊柱炎包括强直性脊柱炎（AS）和放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）。
2022年ASAS-欧洲抗风湿病联盟（EULAR）为中轴型SpA患者的管理提供了最新的指导建议，达成了五项总体原则和15项建议。八项与之前的建议相比没有变化；三项对术语进行了轻微的编辑；两项进行了相关的更新（#9，12）；两项新制定的建议（#10，11）。前五项建议的重点是治疗目标和监测、非药物管理和非甾体抗炎药（NSAIDs）作为首选的药物治疗。
建议6-8涉及镇痛剂，不鼓励长期使用糖皮质激素和传统的合成改变病情的抗风湿药物（DMARDs）治疗单纯的中轴型受累。建议9描述了生物DMARDs[bDMARDs，即肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、白介素-17抑制剂（IL-17i）]和靶向合成DMARDs（tsDMARDs，即Janus激酶抑制剂）用于对强直性脊柱炎疾病活动度评分≥2.1和≥2种NSAIDs失败，同时有C反应蛋白升高、 MRI骶髂关节炎症或影像学骶髂炎的患者。目前的做法是开始使用TNFi或IL-17i。建议10涉及骨骼外表现，TNF单克隆抗体是复发性葡萄膜炎或炎症性肠病的首选。IL-17i是治疗严重银屑病的首选。治疗失败应重新评估诊断并考虑是否存在合并症（#11）。如果证实有活动性axSpA，建议改用另一种b/tsDMARD（#12）。最后的建议（#14，15）涉及手术和脊柱骨折。
首要五大原则
A. axSpA是一种潜在严重的，临床表现多样的疾病，通常需要在风湿病医师协调下进行多学科治疗。
B. axSpA治疗的主要目标是通过控症状和类症，防止进展性结构性破坏，保护或改善患者功能和参与社会活动的能力，最大限度提高患者的生活质量。
C. axSpA治最理想的治疗是非药物治疗和药物治疗相结合。
D. 治疗应立足于对患者的最大关怀，由患者和风湿病医生共同决定治疗方案。
E. 治疗的个人、医疗和社会成本都很高，医生应在其管理中考虑到这些因素。
管理axSpA的15条建议
1. 对axSpA患者的治疗应根据目前疾病表现、症状和体征（轴向、外周、关节外表现）以及患者的特点（包括合并症和心理社会因素）进行个性化治疗。
AxSpA具有不同的临床表现形式，风湿免疫科医生应根据每位患者疾病的不同特点及需求，采取共同决策进行个性化治疗。
2. axSpA患者的疾病监测应包括患者报告的结果（如问卷等）、临床指标、实验室检查和影像学检查，所有这些都应使用适当的仪器，并与临床表现相结合。监测频率应根据症状病程、严重程度和治疗情况来决定。
axSpA作为一种炎症性疾病，监测疾病活动性对整体治疗至关重要。推荐使用强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）作为评估疾病活动工具，ASDAS最好用C反应蛋白（CRP）计算。由于临床疾病活动性指标与MRI炎症之间的关联是有限，并且费用昂贵，不建议MRI常规疾病监测。
3. 治疗应以预定的治疗目标为指导。
对于炎性关节炎疾病，患者和风湿免疫科医生共同决策朝着预定目标的治疗已被越来越多地使用。
4. 应向axSpA患者进行患者教育，鼓励他们定期锻炼并戒烟；也可以考虑进行物理治疗。
所有患者都应以接受有关疾病的教育作为自我管理的起点，运动是AxSpA管理的基石，已证明对疾病治疗有益。吸烟已被证明是AxSpA脊柱炎症和疾病进展的危险因素。
5. 伴有疼痛和僵直的患者应使用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为一线药物治疗，充分评估患者风险与获益的情况下，可使用最大耐受剂量。对NSAIDs应答良好的患者，如需要控制症状，最好继续使用NSAIDs。
非甾体抗炎药可抑制炎症，通常足以控制疾病活动和症状，是axSpA药物治疗的一线用药。考虑到NSAIDs长期使用的风险，只有在需要控制症状情况下持续使用，否则应优先选择按需治疗。
6. 镇痛药，如扑热息痛和阿片类药物，可能会被考虑在常规推荐药物治疗失败、存在禁忌证和/或耐受性差的情况下，用于缓解残余疼痛。
鉴于残余疼痛是临床实践中经常遇到的问题，短期可使用阿片类（类似）药物，但需根据病情情况调整用药。不建议长期使用阿片类（类似）药物。
7. 可考虑在肌肉骨骼炎症部位（如关节炎、附着点炎）进行局部注射糖皮质激素治疗。中轴型疾病患者不应长期接受系统性糖皮质激素治疗。
本指南将糖皮质激素注射作为局部炎症治疗的一种选择，部分研究显示由超声引导的局部糖皮质注射，能够改善患者疼痛症状。基于长期使用糖皮质激素治疗效果数据有限且激素药物不良反应考虑，不建议axSpA长期使用糖皮质激素。
8. 单纯的中轴型疾病患者通常不应使用csDMARDs治疗[如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤；来氟米特；其他csDMARDs],外周关节炎患者可考虑使用柳氮磺吡啶。
研究显示柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特对中轴型疾病治疗无效。然而，在外周性关节炎患者中，柳氮磺吡啶在外周性关节炎患者亚组中的疗效已得到证实。
9.尽管进行了常规治疗，但疾病活动性仍持续升高的患者应考虑使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂；目前的做法是从TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂开始。
常规治疗失败后，对于疾病活动性持续较高的患者，应考虑加强治疗。TNFi、IL-17i或JAK抑制剂在axSpA试验中证实有效。由于缺乏头对头试验研究数据，这些药物很难根据对疾病疗效情况进行优先排序。基于当前的做法上，药物选择从TNFi或IL-17i开始。
10.有复发性葡萄膜炎或活动性IBD病史的患者，应优先考虑TNF抑制剂；伴有严重银屑病的患者，应优先考虑IL-17抑制剂。
研究显示单克隆抗体在预防葡萄膜炎发作方面比依那西普或苏金单抗更有效。单克隆抗体也优选用于IBD患者。IL-17i在活动性IBD患者中禁用。两项银屑病头对头实验中比较IL-17i与TNFi疗效，研究表明IL-17i在改善皮肤结局方面具有优越性。因此，IL-17i可能是显著改善银屑病患者的首选药物。
11.患者对治疗无应答时，应考虑对诊断进行重新评估，并考虑是否存在合并病。
专家组建议当患者对治疗无应答时，与其直接改用不同的免疫抑制治疗，倒不如质疑之前的诊断是否正确，提醒风湿免疫科医生应考虑重新评估患者。此外，一些合并症例如（但不限于）纤维肌痛、抑郁症或骨关节炎，会影响疾病活动度评估。因此，在对治疗无反应的情况下，还应考虑合并症的存在。
12.（更新）首次 b/tsDMARD 失败后，应考虑改用另一种bDMARD（TNFi或IL-17i）或JAKi。
观察数据表明，第二次使用TNFi对TNFi-应答者不足（TNFi-IR）患者仍然有效，尽管疗效水平可能低于第一次TNFi。目前缺乏关于IL-17i或 JAKi 失败后接受TNFi疗效的数据；JAKi失败时接受IL-17i疗效的数据；TNFi或IL-17i失败时接受JAKi疗效的数据。
13.如果患者处于持续缓解期，可考虑逐渐减用bDMARDs。
越来越多的证据表明，bDMARD突然停药可能导致高比例的复发，而逐渐减量被证明能够成功维持治疗反应。
14.对于有难治性疼痛或有致残性和结构性损伤影像学证据的患者，无论年龄大小，应考虑行全髋关节置换术；对于严重致残畸形的患者，可考虑在专业中心进行脊柱矫正截骨术。
髋关节受累是axSpA患者的常见问题，无论患者年龄如何，疾病症状严重时都应考虑进行全髋关节置换术。特别是对于年轻患者，首选非骨水泥假体。严重和致残性脊柱畸形患者可转诊至专业外科以便考虑进行矫正性截骨术。
15.如果疾病过程中发生重大变化，如脊柱骨折，应考虑炎症以外的其他原因，并进行适当的评估，包括影像学检查。
特别是脊柱强直患者，因为即使有轻微创伤，骨折也更可能发生，并且与普通人群中的脊柱骨折相比预后较差。当怀疑时应进行适当的影像学检查，如MRI和/或CT扫描，并咨询专科脊柱外科医生。
axSpA治疗流程图
参考文献：
Ramiro S. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2022 Oct 21:ard-2022-223296. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub ahead of print. PMID: 36270658.
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