骨关节炎用药种类多，可以这样选

2022

11.18

15:30:00

作者

punoka

骨关节炎用药种类多，可以这样选

骨关节炎（OA）是临床最常见的关节炎，其是一种累及全关节的疾病，最常累及的关节为膝关节、手关节、髋关节，可表现为软骨退化、骨赘形成、骨改建、滑膜炎，也可累及关节周围肌腱、韧带、肌肉甚至脂肪垫，引起受累关节疼痛、肿胀、关节畸形、僵硬、活动受限、功能障碍、肌肉萎缩。疼痛是OA最常见的症状，并伴有感觉异常，常伴抑郁焦虑，其主要为伤害感受性疼痛，部分呈现神经病理性疼痛。OA主要风险因素有遗传易感性、增龄、女性、肥胖或超重、炎症、关节力线紊乱、创伤、代谢综合征等。

缓解疼痛的药物

如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、弱阿片类药物、抗神经病理性疼痛药物、糖皮质激素、中成药。

对乙酰氨基酚可镇痛，仅对轻、中度OA所致疼痛有效，但疗效甚微，并有潜在的肝损害风险，已不推荐作为OA止痛的首选用药。慎用于晚期非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病、严重脂肪性肝炎者。

①非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

可止痛、抗炎，如外用NSAIDs、口服NSAIDs，是最常用的一类控制OA症状的药物。

外用NSAIDs如洛索洛芬钠贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，其全身吸收与不良反应少，可迅速缓解关节的轻中度疼痛，对病变仅限于膝关节或同时累及手部的轻度OA者，考虑到关节的位置较表浅，建议外用NSAIDs，也尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病者。

外用NSAIDs无法缓解者可口服NSAIDs，口服NSAIDs可用于症状性OA，因口服NSAIDs由胃肠道吸收，可达到较高的血药浓度，故不良反应相对较多，建议最低有效剂量、短疗程。高胃肠道风险者尽量选用COX-2选择性抑制剂，需长期服用者优先考虑选择性COX-2抑制剂。老年者宜选用半衰期短的NSAIDs，如洛索洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等。

骨关节炎用药种类多，可以这样选

口服NSAIDs主要不良反应为胃肠道反应、肝肾功能损害、心血管不良事件风险增加等。肾功不全者、糖尿病肾病高危者、有高心血管疾病风险者慎用。选择性COX-2抑制剂塞来昔布、尼美舒利、帕瑞昔布因含磺胺结构，建议禁用于有磺胺类药物过敏史者。

②阿片类药物

NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌或不耐受时，可考虑选用弱阿片类药物如曲马多等，强阿片类药物仅短期用于等待关节置换的重度疼痛者。

阿片类药物可镇痛，包括强阿片类药物如吗啡、羟考酮、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮等，及弱阿片类药物如曲马多、可待因、氨酚羟考酮、氨酚待因等。其中曲马多可镇痛，还可通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取而抗抑郁焦虑，可用于轻中度疼痛，能显著缓解烧灼痛、针刺痛，其成瘾性小。

强阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率较高，建议谨慎使用，尤其是老年者尽可能避免使用。

可引起便秘、恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等。禁用于麻痹性肠梗阻、急腹症、急性或严重支气管哮喘、慢性阻塞性呼吸道疾病、伴颅内高压的颅内占位性病变、颅脑损伤者。

③抗神经病理性疼痛药物

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如度洛西汀，可镇痛与抗抑郁焦虑，并改善睡眠，其能改善烧灼痛、麻木样痛、坠胀痛等，可用于长期、慢性、广泛性疼痛或伴有抑郁的OA者。

可引起胃肠道反应、口干、共济失调、头晕、疲乏等。慎用于有直立性低血压或晕厥病史、胃肠道排空慢、癫痫或癫痫病史者。禁用于未经治疗的窄角型青光眼者。禁与单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺强化剂合用。

④糖皮质激素

可镇痛、抗炎，能减轻炎性反应所致的充血、组织液渗出及炎性细胞浸润，降低毛细血管的通透性，抑制炎性因子的释放，终止炎症进程，其起效迅速，关节腔注射糖皮质激素对急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重OA者能迅速缓解疼痛，疗效可持续数周至数月，

长期反复多次应用有加速关节软骨量丢失的风险，故同一关节不应反复注射，建议同一关节每年应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。

⑤中成药

祛风止痛胶囊、壮骨关节胶囊、仙灵骨葆胶囊、骨龙胶囊等可减轻膝OA者的疼痛，并改善关节功能。

改善病情抗风湿药物（DMORDs）

临床常用药物如硫酸软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因、关节内注射透明质酸/玻璃酸钠等，循证医学证据不一致，可能有一定的作用，但目前尚未有公认的保护关节软骨、延缓OA进展的理想药物。

硫酸软骨素、氨基葡萄糖作为关节的营养补充剂，对轻中度的OA者可能有缓解疼痛、改善功能的作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》（2020年）中指出，不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA者镇痛。《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）中指出，氨基葡萄糖可用于轻度OA，其对关节软骨严重磨损的终末期OA疗效不佳，目前氨基葡萄糖对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA者可选择性使用。

双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，可有效减轻疼痛与改善关节功能，其可能有结构调节作用，一般2-4周显效。双醋瑞因对OA慢性疼痛者可用于镇痛。《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》（2018年）中指出，有研究认为双醋瑞因有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展，目前双醋瑞因对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA者可选择性使用。

轻中度OA者关节腔注射透明质酸/玻璃酸钠称为黏弹性物补充疗法，其可增加滑液黏弹性，保护软骨、抗炎，减轻疼痛，诱导内源性透明质酸生成，抑制软骨基质分解，减少渗出，改善关节功能，激活软骨组织自身修复过程等，可用于早、中期的轻度软骨损伤者，或可较长时间缓解症状与改善功能，但关节腔内注射透明质酸对OA者的疗效存在争议。《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》（2021年）中指出，玻璃酸钠适于轻中度者或有胃肠道和（或）心血管危险因素的OA者，其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据个体情况酌情应用。

参考文献