在旋后位外侧副韧带紧张，内侧副韧带松弛，外力作用时首先损伤外侧副韧带或者外踝，最后损伤内侧副韧带或者内踝，而旋前位则相反。旋后位分为内收型和外旋型，旋前位分为外展型和外旋型。
Ⅰ期：首先发生的是外侧副韧带撕裂或者腓骨远端的撕脱骨折，由于损伤发生于下胫腓联合远端，该韧带多保持完整；
Ⅱ期：内收的外力继续作用，距骨向内侧撞击，可造成内踝的垂直骨折，及胫骨远端关节面的内侧部分压缩骨折，如果合并其他方向的外力，有可能造成内踝的斜行骨折；
骨折特点：
1.内踝骨折线基本垂直于踝关节
2.腓骨骨折位于下胫腓联合水平以下
二、旋后-外旋型
Ⅰ期：首先在外旋力作用下发生下胫腓前韧带断裂，该韧带断裂可以发生在腓骨附着点撕脱骨折（Wagstaffe骨折）、韧带本身或者胫骨附着点撕脱骨折（Tillaux 骨折）；
Ⅱ期：此后由于距骨给腓骨施加了旋转力，导致腓骨在胫骨关节面顶部发生斜行或螺旋形骨折；
Ⅲ期：若外旋的力量进一步作用，可导致下胫腓后韧带断裂，或其胫骨附着点撕脱骨折（Volkmann 骨折）；
Ⅳ期：最后发生的是三角韧带的断裂或者内踝的撕裂骨折；
骨折特点：
腓骨骨折位于下胫腓联合水平，侧位片多表现为由前下至后上的短斜形骨折线；
三、旋前-外旋型
Ⅰ期：首先发生的是三角韧带的断裂或者内踝的撕脱骨折；
Ⅱ期：外旋力量继续作用于下胫腓关节，导致下胫腓前韧带断裂；
Ⅲ 期：腓骨骨折发生于胫骨远端关节面以上水平，甚至可以位于腓骨近端骨折；
Ⅳ期：最后发生下胫腓后韧带断裂，或其胫骨附着点的撕脱骨折（Volkmann骨折块）；
骨折特点：
1.内踝骨折位于踝关节水平。
2.腓骨骨折较高、位于下胫腓联合水平以上，侧位片多表现为由后下至前上的短斜型骨折。
四、旋前-外展型
Ⅰ期∶首先发生的是内侧三角韧带断裂或者内踝的撕脱骨折；
Ⅱ期∶外展的力量继续作用于下胫腓关节，导致下胫腓前、后韧带的断裂或者撕脱骨折；
Ⅲ期∶外展的力量作用于腓骨，使其外侧受到压力，内侧受到张力，导致腓骨在胫骨关节面附近发生横行骨折，或者外部粉碎型的骨折；甚至可以伴有胫骨远端关节面外侧部分的压缩骨折；
骨折特点：
腓骨骨折多存在蝶形骨块。
Weber分型着重于韧带联合，保持踝榫一起的完整性。它主要分为A型-经韧带联合下、B型-经韧带联合、C型-韧带联合上三型。
Weber A
发生韧带联合下方，韧带是完整的。根据Lauge-Hansen的说法，它是在足部脚上的一个内收力的结果。
阶段1-外侧副韧带上的张力低于外踝，导致韧带破裂或外侧踝部撕裂的结果。
阶段2-内侧踝的斜型骨折。注意，腓骨骨折是横向的，因为它是一个撕脱或拉断断裂。胫骨骨折是垂直或倾斜的，因为它是一种推进性骨折。
Weber B
这是一种经韧带联合的骨折，通常只是部分，而全断裂不常见。根据Lauge-Hansen的说法，它是一个脚的外翻外旋力的结果。
阶段1-前胫腓联合破裂。
阶段2-腓骨斜行骨折（这是真正的Weber B型骨折）。
阶段3-后胫腓联合破裂或-后踝骨折。
阶段4-内侧踝的撕脱或者-内侧副带断裂。注意推出腓骨骨折的倾斜或垂直方向。
Weber C
这是韧带联合的水平之上的骨折。通常伴有踝关节不稳定的完全破裂的合并症。根据Lauge-Hansen，它是旋转力在旋前脚上的结果。
阶段1-内侧踝的撕脱或-韧带破裂。
阶段2-前胫腓联合破裂。
阶段3-腓骨骨折胫腓联合水平以上（这是真正的Weber C骨折）。
阶段4-踝肌的撕裂或-后部合并症的破裂。
踝关节骨折稳定性的评估
稳定性骨折
单纯外踝骨折：当骨折发生于下胫腓联合远端，移位<5mm，无内侧副韧带损伤或距骨移位，且无腓骨短缩者，为稳定性骨折；
单纯内踝损伤：单纯内踝骨折是稳定的，但有报道指出存在5%～15%的骨不连发生率。
不稳定性骨折
外踝骨折：合并韧带损伤；距骨移位；外踝骨折位于下胫腓联合以上；腓骨短缩或移位超过5mm 者，均可认为属于不稳定性骨折。
双踝骨折。
三踝骨折。
外踝在垂直轴上发生 2°～4°的倾斜，会导致距骨发生2 mm的移位。如果外踝发生 2～3 mm 的移位，会使距骨在垂直轴上发生 10°的倾斜。
距骨外移1mm，关节面覆盖减少42%；外移3 mm，关节面覆盖减少超过60%[4-5]。因此踝关节骨折的治疗强调解剖复位，任何的残留的移位，都有可能造成踝关节接触面积减少，导致应力集中，最终造成关节退行性变。
临床案例分享
案例一
患者李某，男，21岁，学生，打篮球时不慎扭伤脚踝，入院时所查踝关节正侧位X线片如下：
通过X线片正位我们可以看出此病人为三踝骨折，外踝下胫腓联合处骨折，外侧胫腓骨重叠处间隙增宽，内侧踝穴稍增宽，侧位片显示后踝骨折，联想到我们上述所学的Lauge-Hansen分型与Weber分型，可以分析出此病人骨折在Lauge-Hansen分型中为旋后-外旋型骨折，在Weber分型中为Weber B型骨折。分析受伤时足的位置，足处于旋后位，外侧副韧带张力较大，下胫腓前韧带断裂，随着暴力进一步加大，外踝骨折，顺时针方向，导致下胫腓后韧带断裂，后踝骨折，最后到内踝，内踝没有发生骨折，但是踝穴稍增宽，说明内侧三角韧带损伤。伴随着力量顺时针传导，距骨有向外旋转的力量，但是此X线片显示不太明显。
案例二
患者朱某，男，52岁，建筑工人，工地工作时意外扭伤踝关节，急于我院就诊。入院时所查踝关节正侧位X线片如下：
通过分析此X线片，看以看出病人为三踝骨折并伴有踝关节脱位，在正位片上可以看出病人距骨外移较为明显，内侧踝穴间隙明显增宽，外侧胫腓骨重叠处断裂，外踝骨折，侧位片可以看出后踝骨折。联系我们上述所学Lauge-Hansen分型与Weber分型，可以分析出此病人为旋前-外展型骨折，在Weber分型中为Weber B型骨折，受伤时足处于旋前位，内侧三角韧带受到张力较大，导致三角韧带损伤断裂，力量顺时针通过踝关节前侧达下胫腓前韧带，下胫腓前韧带损伤后随着暴力加大，外踝骨折，通过下胫腓后韧带，最后致后踝骨折。通过此X线片可以分析出在此过程中距骨外移力量为单一外移，为外展力。
案例三
患者王某，女，67岁，退休人员，早晨出去晨练扭伤踝关节，于我院就诊。入院时所查踝关节正侧位X线片如下：
通过分析此X线片，病人骨质疏松较重，此病人为三踝骨折，在正位片上可以看出病人内踝处为横型骨折，内测踝穴间隙增宽，距骨外移，下胫腓联合处腓骨出现螺旋形骨折，侧位片可以看出后踝骨折。联系我们上述所学Lauge-Hansen分型与Weber分型，可以分析出此病人为旋前-外展型骨折，在Weber分型中为Weber B型骨折，但是通过观察X线片可以分析出此病人不为单纯的外展，在外展的过程中带着外旋，受伤时足处于旋前位，内侧三角韧带受到张力较大，导致内踝被三角韧带牵拉致横型骨折，力量顺时针通过踝关节前侧达下胫腓前韧带，下胫腓前韧带损伤后随着暴力加大，外踝骨折，通过下胫腓后韧带，最后致后踝骨折。此病例较为典型，在临床工作当中，经常有病人受伤时不是单纯的一种力量导致的踝关节骨折，认真分析X线片，可以看出有些踝关节骨折可以占两种Lauge-Hansen分型，当如果X线片分析不清时，可进一步查踝关节CT三维重建及MRI。
参考文献
END
