（一）背景

 临床工作中，最常见的肩痛原因为肩袖损伤，而不是我们熟知的肩周炎（更科学的叫法为粘连性关节囊炎），解剖研究发现，30%—50%的尸体/标本有肩袖损伤，说明肩袖变性属于正常的衰老过程。

肩袖组成：起于肩胛骨  

止于大结节：

冈上肌 

冈下肌  

小圆肌

止于小结节：

肩胛下肌

S：冈上肌腱 I：冈下肌腱 T：小圆肌 SS：肩胛下肌

（二）病因

肩袖损伤为可由多种因素引起，包括退变、血运、撞击及创伤，对个体而言，可由一种或多种原因导致。

1.急性外伤

2.慢性劳损（大多数）

随着年龄的增大，肌腱可出现的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂。

肩峰下撞击综合症是肩袖损伤的最常见的原因。由于肩袖（尤其是冈上肌腱）和肱骨头反复撞击及喙肩韧带的牵拉，使肩峰前突的下表面边缘增生骨刺和骨赘，而冈上肌腱从喙肩弓下方穿过，前屈肩关节时易发生撞击。

冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，为肩袖容易损伤的另一重大原因，且该部位是肩袖损伤最常见的发生部位。

（三）病理及分类

大部分是慢性劳损导致的磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤导致的断裂、出血。

1. 分期：Neer将肩袖损伤分为三期

I期：出血水肿期。<25岁，病变可逆，有疼痛弧。

Ⅱ期：肌腱炎期。25岁—40岁，症状和体征较I期加重。

Ⅲ期：撕裂期。>40岁，可严重的肩痛及功能障碍。

2.分类

1）部分撕裂（按位置）：可发生在关节侧（91%年轻运动员）、滑囊侧、肌腱内（尸体研究更常见），说明肌腱内撕裂更难诊断。

2）全层撕裂（按大小分类）：Cofield分类

• 小撕裂  ：＜1cm
  

• 中度撕裂：1—3cm   

• 较大撕裂：3—5cm

• 巨大撕裂：≥5cm

（四）临床表现

1）疼痛：大部分为肩峰下或前外侧，可发散至三角肌止点区域，夜间明显，不能侧卧，影响睡眠。

2）无力：疼痛及肌腱损伤引起。

3）主动活动受限：开始时肩关节的被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，但后期发生关节继发性挛缩而导致粘连性关节囊炎，进而导致被动活动受到影响。

（五）辅助检查

1）X线片

常规X线片上，表现为肱骨大结节上移、肩峰下间隙变窄（正常约10—15mm）、肌腱钙化、肩峰下骨赘高密度影等。肩袖损伤后，特别是巨大肩袖撕裂，肱骨头失去正常的冈上肌压力，因而失去对三角肌牵拉的拮抗，导致肱骨头上移。肌腱及其附着点由于反复劳损、退变，局部出血、纤维化，进而导致钙化。

肩峰出口位：可清楚看到肩峰的形态，并可测量肩峰到肱骨头的距离（A—H），正常范围为10—15mm。

肩峰分型：

2）常规MR检查

0级：正常，表现为均匀一致的低信号。

 1级：对应分期I期。肌腱出血、水肿、炎症反应，可见有线性的或散在性的信号增高（中等信号），但肌腱形态正常。 

2级：对应分期II期。表现为变细或形态不规则的信号增高。对于肩袖部分撕裂，可见不累及肌腱全层的高信号。

3级：对应分期III期。肌腱完全断裂，MR可见肌腱连续性中断，断端回缩，间隙被累及肌腱全层的高信号填充。

3）MR造影

对于症状明显而MR平扫有疑问者，可行MR造影。通过关节腔内注射生理盐水或GDTA，可得到更清晰的影像。

（六）鉴别诊断

 肩袖损伤主要与粘性性关节囊炎鉴别，要点如下图：

（七）治疗

1）非手术治疗

①适应症：

• 对于所有怀疑怀疑有肩袖损伤的老年患者或活动量小的患者，在早期（8—12周）尽快采用非手术治疗；

• 没有疼痛症状或者没有日常活动受限的患者也应接受非手术治疗。

注意：症状持续时间的长短和非手术治疗的长期效果负相关，超过6个月的患者预后不佳。

②措施：

A.物理治疗：急性损伤需休息、制动（石膏或外展架固定于外展、前屈、外旋位2—3周），非急性损伤或慢性劳损热敷、理疗、功能锻炼等。注意盲目和过度的功能锻炼适得其反。

B.药物治疗：抗炎镇痛类药物、局封药物、PRP等。

2.）手术治疗

①适应症：

• 急性肩袖损伤的年轻患者；

• 有确定性损伤而导致手臂不能抗阻外旋的老年患者；

• 保守治疗无效者。

注意：部分无症状的肩袖撕裂可发展为有症状的肩袖撕裂，部分损伤的范围可扩大，且随着症状的时间变长，撕裂的肩袖肌肉的脂肪变性范围会增加、程度会加重，故当肩袖撕裂较小或肌腱脂肪变性还不明显时，越早手术，术后效果越好，还需注意任何术前关节的明显僵硬术前必须纠正，以避免术后严重的关节僵硬。

②手术方法：

A. 关节镜：适用于部分撕裂及小到中等的肩袖撕裂。

B. 开放性手术。