问：什么是晕厥？
答：晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失他是一种症状，表现为突发、短暂、完全性意识丧失，导致不能维持姿势性张力，并且迅速自行恢复晕厥的特点：发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
常见原因有：1.神经介导的晕厥（血管迷走性、情境性、颈动脉窦过敏综合征）；2.直立不耐受综合征；3.心源性晕厥。
图1 晕厥的分类
血管迷走性晕厥（VVS）是由于体位改变、精神紧张等各种诱因引起的、由迷走神经介导的反射所导致的心率减慢和（或）血压降低、引起大脑一过性供血不足，从而导致的短暂性意识丧失。VVS可能导致患者发生摔伤，严重影响生活质量。常见的VVS一般于由卧位改为立位时出现。还有一些类似的晕厥可见于其他诱因，包括排尿后、排便、吞咽时、或者咳嗽时。
直立倾斜试验就是用来诱发晕厥、协助晕厥诊断的一种检查方法，通过让患者由平卧位至倾斜体位，使迷走神经兴奋性反射性增高，诱发出现暂时的心动过缓、血压降低，从而诱发晕厥的一种方法。
图2 直立倾斜试验
检查主要指征：
1. 评估不明原因的反复发作的晕厥；
2. 在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业），或无器质性心脏病反复发生晕厥，或虽然存在器质性心脏病，但心原性晕厥的可能已经被排除；
3. 明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度；
4. 鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥；
5. 鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫；
6. 评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。
禁忌症：
1. 严重的冠状动脉狭窄、重度主动脉瓣狭窄、严重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄、严重的脑血管狭窄、妊娠。
2. 使用异丙肾上腺素激发时除上述禁忌证外尚包括未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者。
3. 使用硝酸甘油激发时尚包括青光眼、低血压。
检查方法：
1. 包括基础试验和药物激发试验，基础试验的时间最长45min；
2. 药物激发时间最长20min；
3. 药物首选硝酸甘油，次选异丙肾上腺素。
图3 检查装置示意图
1. 基础试验：
保持检查室环境安静，光线柔和，温度20-25度，要求患者空腹4h并签署知情同意书；
在倾斜开始前给予平卧位10min,记录基础的心率，血压和心电图，建立静脉通路；
倾斜床10s内至倾斜角度70°老年人和儿童60°每3min监测心率，血压，心电图及临床表现，倾斜时间20-45min；
(基础试验时间可随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，可持续到最长时间45min)。
2. 药物实验：
首选药物硝酸甘油：在直立倾斜体位下舌下含服硝酸甘油片，固定剂量300~400ug(国产硝酸甘油3/4片)，儿童4-6ug/kg(最大不超300μg),可随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，最长持续20min；
次选药物异丙肾上腺素，静脉点滴1-3μg/min,使平均心率超过基础水平的20-25%，最快心率不得超过150次/分，最长持续20min。
阳性标准
1. 受试者在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（濒临知觉丧失、头晕无力、黑蒙、听力遥远、恶心、面色苍白、大汗等症状，且伴有以下情况之一，为倾斜试验阳性：血压下降：收缩压≤80 mmHg或舒张压≤50 mmHg或平均血压下降>25%；
2. 心率减慢：46岁<75次/min,78岁<65次/min,8岁以上<60次/min；
3. 出现窦性停搏及交界性逸搏心律；
4. 一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。
阳性分型
1型,混合型:晕厥时心率减慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的时间短于10 s伴有或不伴有时间短于3 s的心脏停搏,心率减慢之前出现血压下降。
2A型,心脏抑制型但无心脏停搏。心率减慢,心室率低于40次/min,时间超过10 s,但无超过3 s的心脏停搏,心率减慢之前出现血压下降。
2B型,伴有心脏停搏的心脏抑制型。心脏停搏超过3 s,血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。
3型,血管抑制型。收缩压在60-80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)以下或收缩压或平均血压降低20-30 mm Hg以上,晕厥高峰时心率减慢不超过10%。
体位性心动过速综合征阳性反应:在直立倾斜试验的10 min内心率较平卧位增加≥30次/min,同时收缩压下降<20 mm Hg(即排除直立性低血压)。
图4 混合型VVS试验（基础试验）
图5 血管抑制型VVS试验（基础试验）
诊断标准：
1. 无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性直立性低血压(伴或不伴有症状)分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压；
2. 无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓,未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥；
3. 出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和(或)心动过缓可考虑心理性假性晕厥。
注意事项：
1. 倾斜试验是一项相对安全的检查,但应持续监测心电图、无创动脉压；
2. 试验床应能迅速平稳倾斜,试验开始时10 s至倾斜70°,以免太快增加假阳性,太慢增加假阴性。试验结束时迅速放平(<10 s),以免意识丧失时间延长；
3. 血管迷走神经性晕厥诊断应主要依据于全面的病史和体检,直立倾斜试验属于辅助性诊断手段；
4. 血管迷走神经性晕厥可与心脏病包括恶性心律失常合并存在,直立倾斜试验阳性并不能排除心脏性晕厥的存在；
5. 75岁以上患者慎做；
6. 尽管试验的风险很低,仍建议准备好必要抢救措施,包括除颤器及抢救药物（多巴胺、阿托品等）。
参考文献：
[1].直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见[J].中国循环杂志,2016,31(08):807-808.
[2].晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019(02):96-107.
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