心血管钙化的影像学评估方法及钙化评分

2022

09.07

06:10:00

作者

GingerJia

心血管钙化的影像学评估方法及钙化评分

我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病人数约1.32亿，且发病率逐年升高^[1]。血管钙化已成为困扰CKD患者的常见并发症，非透析CKD患者血管钙化患病率约为80%，血透和腹透患者>80%^[2]。钙化可呈现为循序渐进的过程，难以逆转，且与非CKD患者相比，CKD患者血管钙化进展速度更快^[3]。血管钙化不仅为心血管疾病的预测因素，亦可增加CKD患者的病残率及致死率^[4-5]。2017改善全球肾脏病预后组织( Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) 《慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）诊断、评估预防和治疗指南的更新版》以及2019年《中国慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指南》，均强调了血管钙化的早期筛查和监测^[3,6]。

中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南（2019）^[3]	推荐等级
建议对于显著高磷血症需要个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植患者、CKD G5D期患者和医师评估后认为需要检查的患者，进行心血管钙化评估	未分级
对于CKD G3~G5D期患者，可采用侧位腹部X线片检查是否存在血管钙化，并使用超声心动图检查是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况	2C
建议6~12个月进行一次心血管钙化坪估	未分级
当CKD G3~G5D期患者合并存在血管和（或）心脏瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别	2A

本文将就目前较为常用影像学钙化评分体系进行梳理。

1、Agatston评分

Agatston评分是一种半自动化工具，可通过未经增强的低剂量CT扫描检测进行冠状动脉钙化评分(coronary artery calcification score, CACS)，该扫描通常在接受冠脉CT检查的患者中进行^[7]。Agatston积分是根据CT扫描断层下冠状动脉钙化的体积大小以及密度大小进行评分，如在Agatston积分中，冠状动脉钙化密度越高，得分也越高。具有高Agatston评分(>160) 的患者出现主要心脏不良事件的风险显著增加。虽然它不能评估软性非钙化斑块，但它与对比增强CT冠状动脉造影显示出良好的相关性。

左侧 = 单层 RCA = 右冠状动脉

右侧 = 多层 LAD = 左前降支^[7]

计算方法^[8]	密度系数		冠状动脉钙化评分应用价值
	CT值	Hu系数
1) 记录斑块面积（mm²） 2) 记录最大CT值 3) 钙化评分=斑块面积×CT值对应的Hu系数 4) 总钙化评分=各层钙化评分总和	133-199	1	• 既往无冠状动脉疾病史的缺血性卒中/TIA患者，CACS的测量提高了对≥50%隐匿性冠状动脉狭窄的预测；对于有冠心病中等风险心绞痛症状的患者，CACS也是冠状动脉狭窄≥50%的最有力预测因子^[10] • CACS是心血管事件的强预测因子，根据Framingham风险评分，CACS被证明是心血管事件中等风险患者首次发生心血管事件的最佳风险因素^[11] • CACS还已被证明对心血管事件具有良好的阴性预测价值^[12] • CACS不仅为预测中期随访期间总死亡率的有力工具，也与中青年男性和女性的长期死亡风险密切相关；即使在老年患者中，与一般人群相比，CACS较低患者的死亡风险也显著降低^[13]
	200-299	2
	300-399	3
	≥400	4
举例：如果钙化斑点的最大衰减值为400 Hu并占据8 mm²面积，那么其钙化分数将为32。将每个钙化斑点的得分相加以得出总钙化分数。

冠状动脉钙化评分说明^[9]
钙化总评分	钙化程度	有意义冠脉血管阻塞的可能性	心血管风险
0	无钙化	可能性极低（＜5%）	极低
1-10	极少钙化	可能性极低（＜10%）	低
11-100	至少轻度钙化	轻微或极轻度	中度
101-400	至少中度钙化	高度	中高度
>400	重度钙化	极有可能	高度

2、Kauppila钙化积分

Kauppila钙化积分法是腹主动脉钙化 (abdominal aortic calcification, AAC) 常用评分。研究显示应用侧位双能X线吸光测定脊柱成像技术可进行腹主动脉钙化评分(abdominal aortic calcification score, AACS)。2017年KDIGO《CKD-MBD诊断、评估预防和治疗指南》指出“对于CKD 3a-5D期的患者，我们建议通过腹部侧位X线片检测血管钙化，通过超声心动图检测瓣膜钙化，这些检查可以合理地替代以CT为基础的影像学评估 (2C)”^[6]。与CT相比，X线平片检测AAC的敏感性为60.2%～100%、特异度为100%，因其价格便宜，故广泛应用^[14]。

举例：

腹主动脉钙化积分应用价值
可预测重度冠脉钙化	一项横断面研究对55例维持性透析患者采用腰椎侧位X光平片检测腹主动脉、手、骨盆及足的钙化，CT检测CAC，同时进行实验室及骨密度检查。研究显示，重度CAC (Agatston总分>400）患者有AAC及其他钙化的比例更高，CAC评分与所有血管钙化评分均呈正相关，且AACS≥5与重度CAC独立相关^[18]
可预测腹膜透析患者心脑血管事件和心脑血管死亡的风险	一项前瞻性研究纳入292例腹膜透析患者，采用腹部侧位X线摄片评估AAC并行Kauppila评分，使用竞争风险模型分析AACS与腹膜透析患者心脑血管预后的关系。与无钙化组（AACS=0）相比，轻中度（0＜AACS≤4）及重度钙化组（4＜AACS≤24）患者中CVD事件累积发生率和累积病死率显著升高。AACS是腹膜透析患者发生CVD事件和CVD相关死亡的独立预测因子^[19]
预测透析CKD患者全因死亡率及心脑血管事件	使用数据库进行了全面的文献检索以收集队列研究，调查AAC是否与患者的全因死亡率和心血管事件相关并进行Meta分析。纳入10项研究（2724名透析患者）发现：AAC的存在与透析患者全因死亡率的风险增加相关；AAC与患者所有心血管事件（致命和非致命）风险增加之间存在关联^[20]
预测骨折风险	搜索数据库确定相关研究，使用固定或随机效应模型估计AAC与骨折风险之间的相对风险和95%置信区间，最终分析纳入了七项前瞻性研究。亚组分析表明，对于特定类型的骨折，重度AAC与髋部骨折显著相关，但与椎体骨折或非椎骨骨折无关。AAC与较高的骨折风险显著且独立相关，尤其是髋部骨折^[21]

3、Adragao评分

西班牙CKD-MBD指南还建议，可利用骨盆正位和双手正位片进行Adragao评分以了解腹髂动脉、股动脉、桡动脉和指间动脉钙化情况，因为这些肌肉动脉更易受到内膜钙化的影响^[22]。该血管钙化评分代表了一种用于评估与患者血管钙化相关心血管风险的简单且廉价的工具。

测量方法^[^22]		X线平片分区^[22]
骨盆正位片	2条直线将骨盆X线片分成4个部分，水平线位于股骨头切面，垂直线位于脊柱位置
双手正位片	先以双手各作为一部分，再以掌骨上方做水平线进行分隔
钙化积分说明：将上述部位划分为8个评分，每个部位有无钙化即为0或1分，最后钙化积分为0-8分^[22]。
临床应用	• 血管评分≥3是心血管住院、心血管死亡率、致死性和非致死性心血管事件的独立预测因子^[23] • CKD患者中，该评分与全因死亡率和心血管死亡率^[22-25]、动脉僵硬 ^[23,25]、踝肱指数低或高^[26]以及低骨矿物质密度有关^[25] 是非透析CKD患者全因死亡率、心血管死亡率以及住院时间的独立可靠预测指标^{[24, 27]}

总结

大多数的临床研究显示，血管钙化与CKD患者的总死亡和心血管死亡相关。因此正确评估CKD患者的血管钙化可能对CKD患者CVD的防治有重要的意义。本文阐述了三种常用的血管钙化评分方法，通过相关影像学方法进行血管钙化的分层，进而更好的指导临床进行CKD的药物使用和相关临床试验的开展。

参考文献：

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