概述
股骨远端骨折是指股骨远端关节面以上15 cm内的骨折，包括髁上骨折及髁间骨折。据统计，股骨远端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨远端骨折发生率也在逐步上升，并在老年女性和年轻男性人群中呈现两个流行病学峰值。
由于股骨远端解剖结构复杂且骨折多为高能量损伤所致，所以骨折时常合并有严重的软组织损伤，同时骨折多为粉碎性、不稳定性，多累及关节面，骨折愈合过程中也易出现骨折不愈合、延迟愈合、膝内翻、膝关节僵直等并发症，预后较差。所以有效治疗股骨远端骨折一直是骨科重大挑战。
解剖
股骨远端的形态解剖：股骨远端形状极不规则，在髁上区域由柱形逐渐变化为扁形，再形成股骨髁的形态；从远端向近端观察股骨远端呈梯形，由于外侧髁前缘更为凸前，构成与髌骨的主要接触面，前表面存在从外上到内下10°倾斜；内侧壁倾斜25°外侧壁倾斜 10°
股骨两髁关节面于前方联合，形成一天状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。
必须理解下肢正常的机械轴和解剖轴，才能正确重建下肢的力线。股骨的机械轴从股骨头的中心到膝关节的中心，和垂直线有3°的成角。股骨的机械轴延伸至踝关节中心，即为整个下肢的机械轴。与股骨的机械轴不同，解剖轴在膝关节处有9°的外翻角，因此在股骨远端，外侧解剖轴与水平轴夹角为81°，内侧夹角为99°。胫骨的解剖轴和机械轴一致，均为膝关节中点和踝关节中点的连线。
股骨远端骨折，腓肠肌收缩，可造成股骨远端向后倾倒，股骨髁的旋转畸形；股四头肌收缩，可导致骨折短缩畸形；大收肌收缩有可能造成骨折远端的旋转畸形；
腘窝的浅层、深层结构图。可见其内走行的腘动脉、腘静脉、坐骨神经；前两者自收肌裂空穿出位置固定，且贴附于股骨远端腘面，股骨远端骨折时合并血管、神经损伤多发生于此处。
损伤机制
直接暴力：直接作用于骨折部位，高能量损伤多见于车祸、高空坠落等，低能量损伤多见于老年人摔倒所致。
间接暴力：内翻、外翻或者旋转暴力造成同侧股骨干骨折的能量轴向传导所致骨折。
骨折分型
股骨远端骨折分型较多。国内外学者提出了多种分型系统。比较常用的分型是AO分型。其中AO分型按关节面受累情况及股骨单髁和双髁骨折情况将股骨远端骨折分为A、B、C三型，并依据粉碎严重程度再分为亚型。股骨远端骨折的AO分型，目前已被OTA采用，也称为AO/OTA分型。
A型：关节外骨折
A1 简单骨折：①骨凸部骨折；②干骺端斜形或螺旋形骨折；③干骺端横断骨折。
A2 干骺端楔形骨折：①完整楔形骨折；②外侧粉碎形；③内侧粉碎形。
A3 干骺端复杂骨折：①伴有内侧劈裂骨块的骨折；②无规律且限于干骺端复杂骨折；③无规律延伸至骨干的骨折。
B型：部分关节内骨折
B1 外髁矢状面骨折：①经髁间窝的简单骨折；②经负重面的简单骨折；③粉碎骨折。
B2 内髁矢状面骨折：①经髁间窝的简单骨折；②经负重面的简单骨折；③粉碎骨折。
B3 股骨髁前部骨折：①前外侧小片骨折；②后侧单髁骨折（Hoffa）；③后侧双髁骨折。
C型：复杂关节内骨折
C1 关节内及干骺端简单骨折：①T形或Y形骨折有轻度移位；②T形或Y形骨折有明显移位；③T形骨骺骨折。
C2 关节内简单骨折，干骺端粉碎骨折：①有一完整的楔形骨块；②有一粉碎的楔形骨块；③复杂骨折。
C3 粉碎性骨折：①干骺端单纯骨折；②干骺端粉碎骨折；③延伸至骨干的粉碎骨折。
诊断
1、临床评估
股骨远端骨折的典型表现为疼痛、肿胀、畸形，活动受限。股骨远端骨折患者应仔细进行血管、神经评估，特别是骨折向后移位的患者：腘窝部位肿胀，肢体苍白，皮温下降，足背脉搏消失提示血管可能损伤，须行血管超声或增强CT检查。肢体麻木、感觉异常、双下肢感觉不对称等均提示神经损伤。骨筋膜室综合征在股骨远端骨折患者中不常见，与大量出血有关。
股骨远端骨折常合并的骨折为髌骨骨折、胫骨平台骨折、胫骨干骨折、股骨颈骨折、髋臼骨折；因此对行动迟缓老年患者与多发伤患者需评估是否伴有上述骨折。应注意检查髌骨近端区域是否存在开放伤口，股骨髁上骨折断端多在此区域刺穿股四头肌，形成开放伤。
2、影像学诊断
X线检查：常规检查，膝关节正、侧位及双斜位像；股骨的全长片检查更有助于进行评估；骨折牵引位片有助于判断骨折类型；健侧肢体侧位片有助于制定术前治疗计划。
CT及三维重建：明确关节内骨折的粉碎性骨折块情况，有助于诊断及制定术前治疗计划。
MRI检查：通常不需要常规进行MRI检查，怀疑AL韧带及半月板损伤时，MRI检查能早期明确诊断。
血管超声及血管造影：股骨髁上骨折向后成交以为较大者，可能损伤腘动脉。对怀疑血管损伤的患者，行血管超声、血管造影、增强CT血管重建等辅助检查有助于判断血管压迫和损伤情况。
A.股骨远端霞上骨折，腘动脉于骨折端血流中断；B.远端骨折受腓肠肌的牵拉向后倾倒，压迫腘动脉；C.矢状位观察腘动脉受压，远端血管显现，骨折端周围血肿不明显，说明血管系受压损伤，而非血管断裂伤
治疗
1、保守治疗
虽然大多数的股骨远端骨折倾向于手术治疗，但是对于保守治疗的存在还是具有一定的意义。保守治疗的适应症包括无移位骨折、无法行走的患者、脊髓损伤的患者、损伤无法重建以及合并多种并发症无法进行手术的患者。在处理股骨远端骨折时，也需要考虑外科医生的手术经验和可以使用的内植入物。下肢制动的方法有许多，包括长腿夹板、石膏、皮肤/骨骼牵引。虽然保守治疗的方法有很多，但是因为长期制动还是会带来许多不良并发症，如：关节僵硬、褥疮、肺部并发症、深静脉血栓、功能失调。
2、手术治疗
1、简单的螺钉固定
螺钉固定一般应用在AO/OTA3.B型骨折。除非很简单且没有移位的单髁骨折可以采用间接复位皮下固定的方式，绝大多数骨折为了使关节面得到解剖复位需要切开复位内固定。有学者对不同直径螺钉的固定外侧髁矢状面或冠状面骨折的牢靠性进行了力学测试，都发现2枚6.5mm的螺钉的力学性能是最好的。而且有学者提出，在冠状面骨折中，两枚6.5mm螺钉从后向前植入，比从前向后植入的力学性能更好，更稳定。
2、微创接骨板（MIPO）
该技术的思路是在关节外的骨折进行间接复位，在远端外侧做小切口，将内固定物从股外侧肌下逆向插向股骨近端，经皮将内固定物固定在骨折近端。MIPO技术能够更好的保护骨膜周围的血管。在临床应用中，MIPO技术因为其降低感染、植入物失败的发生率以及早期活动等优点得到很多学者的认可。
3、锁定钢板
由于传统的钢板不能在干骺端复杂骨折或者骨质疏松骨折的治疗中得到满意的临床效果，锁定钢板就应运而生。通过螺母和钢板孔上相互匹配的螺纹，螺钉和钢板紧紧地锁定在一起，成为一个整体，所以被称为锁定的内固定架。由于锁定钢板不需要同骨面直接接触，从而保护了骨膜的血供，在理论上讲可以减少骨吸收、延迟愈合或者感染的发生率；而且相比普通钢板，锁定钢板固定更加牢靠。基于以上优点，锁定钢板通常用于关节周围的粉碎性骨折的治疗，特别是骨质疏松的患者。
4、髓内钉
5、外固定架
外固定架通常用于严重开放性骨折、骨折合并血管损伤、严重骨缺损及有危机生命的多发伤患者的临时固定，作为一种临时固定手段，外固定架具有恢复力线，允许软组织修复，便于对患者的护理等优点。而且可以在进行最终行内固定手术时，减少手术时间，出血量以及对骨折端血运的破坏等。
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