在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。重点关注的病史包括：

(1)患者及其家族的出血性疾病史；

(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；

(3)目前服药情况。

体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、瘀斑、皮下血肿等。在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。

出凝血监测大体可分为：

(1)失血量监测

在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。

(2)重要脏器灌注或氧供监测

除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。

(3)出凝血功能检测

出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。

对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，VHA)以获得更多信息。目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelastogram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等。

术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。

建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。

(4)即时检测(Point-of-care test，POCT)

目前可用的即时检测：激活全血凝固时间(ACT)、TEG、ROTEM等。

2.1　红细胞

建议采用限制性输血策略，大多数患者维持血红蛋白浓度70～80 g/L。

血红蛋白浓度≥100 g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白浓度<70 g/L建议输注红细胞；血红蛋白浓度在70～100 g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；

对于老年患者和心肺功能较差的特殊患者，更重要的是临床评估和判断患者的氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力，而不是单纯依据血红蛋白具体数值。

输注红细胞时，也可尝试使用围术期输血指征评分(peri-operative transfusion trigger score, POTTS)决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。POTTS具体方法见表1。

注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。POTTS<实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每次准备输入同种异体红细胞前均需评分。

2.2　血小板

用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者：

(1)血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；

(2)术前血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板；

(3)血小板计数(50～100)×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；

(4)如术中出现不可控性渗血，经检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制。

2.3　血浆

常用的血浆制品为新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma，FFP)，主要用于围术期凝血因子缺乏的患者：

(1)PT或APTT>正常值1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；

(2)急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；

(3)病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；

(4)紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，5～8 ml/kg)；

(5)凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；

(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。

2.4　冷沉淀

冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、纤维结合蛋白以及因子XⅢ。严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<1.5 g/L应考虑输注冷沉淀。

3.1　纤维蛋白原

明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。血浆纤维蛋白原浓度< (1.5～2.0) g /L，TEG或ROTEM检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25～50 mg/kg。

3.2　凝血因子XⅢ(FXⅢ) 

在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXⅢ活性严重低下所致；当FXⅢ活性明显低下时(<60%)，宜使用FXⅢ(30 IU/kg)。

3.3　四因子凝血酶原复合物

含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)和维生素K，然后再考虑其他凝血管理措施。对于没有接受口服抗凝药物治疗的患者，若存在出血倾向和凝血时间延长，宜使用PCC(20～30) IU/kg。INR/PT延长不宜作为PCC的适应证，尤其是在危重患者。对于接受新型口服抗凝药，如达比加群治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，逆转效果不佳时给予PCC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。

3.4　重组活化凝血因子Ⅶ( recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦa) 

不推荐rFⅦa作为预防性用药，因为其可增加血栓发生的风险。但在采用常规手术和介入性放射疗法止血无效和(或)采取综合性治疗措施无效时考虑使用rFⅦa。其还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，使用剂量为90～120 μg/kg，可反复使用。

3.5　蛇毒血凝酶类药物

以注射用矛头蝮蛇血凝酶为代表，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。适用于神经外科围术期出血防治、颅脑创伤临床救治、创伤失血性休克诊治、肝胆外科患者凝血功能的干预及内镜诊疗操作等。可于术前30 min内静脉注射1～2 U预防出血，术中视情况追加。应在补充血小板及凝血因子的基础上应用，反复大量应用应关注患者血浆纤维蛋白原水平。

3.6　赖氨酸类似物

(1)氨甲环酸：建议应用氨甲环酸预防和/或治疗大手术或纤溶亢进引起的出血。氨甲环酸使用剂量宜为20～25 mg/kg。可反复使用或静脉输注1～2 mg·kg-1·h-1维持；大量应用可能引起癫痫样发作。

(2)ε-氨基己酸：有研究表明，围术期输注ε-氨基己酸能够减少心脏、肝脏、骨科手术出血及血液制品的输注。

3.7　去氨加压素(DDAVP)

DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，可提高血浆凝血因子Ⅷ和vWF的水平，并改善血小板粘附功能。在非先天性出血性疾病患者，通过使用去氨加压素来减少围术期出血或异体血液输注的证据不足；仅在特殊情况下，如获得性血管性血友病综合征(Acquired von Willebrand Syndrome)时方宜使用去氨加压素。重复使用可使疗效降低。

3.8　钙离子

维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于改善凝血功能。

4.1　术前管理

4.1.1　出血筛查

是否有血肿(>2 cm)形成、出血史、月经过多、手术史、拔牙或分娩后的出血史以及异常凝血的家族史等7个方面，能快速预测围术期出血风险。

4.1.2　术前贫血治疗

通过使用促红细胞生成素和补血药物，贫血是可以得到纠正治疗的。由于术前贫血与增加异体输血、增加术后并发症发生率等风险有关，故应得到充分评估并尽快治疗。

术前贫血的常见病因是缺铁性贫血，应给予铁剂治疗。铁剂的选择和给药途径需要根据患者贫血程度、手术准备时间和患者对铁剂吸收及耐受程度确定。治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。

口服铁剂应在餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，进食鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10 d，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用静脉补铁。

有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、蔗糖铁和异麦芽糖酐铁等，这些铁剂同等有效。铁剂的使用剂量取决于治疗目标，通常采用每日1 000～1 500 mg的剂量，1～2次缓慢静脉输注，患者的Hb水平在3 d内开始上升，2周后改善明显。静脉输注铁剂有可能引起过敏反应，但严重过敏反应极其罕见。

对于叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍引起的巨幼细胞贫血，首先应治疗基础疾病，同时补充叶酸或维生素B12。

4.2　术中管理

(1)应努力避免围术期低温，积极为患者保温，尽量维持体温>36 ℃。体温<34 ℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。

(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血。尽管pH值纠正本身无法即刻纠正酸中毒导致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治疗过程中持续纠正pH值，pH值<7.10显著影响机体凝血功能，Hct明显下降影响血小板的粘附和聚集。

(3)自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。回收式自体输血是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准。CPB后的机器余血应尽可能回输给患者。大量回输自体血时要关注患者凝血功能。

(4)识别并启动大出血处理方案。临床一线工作的医生、护士都应接受早期识别大出血、知晓何时启动大出血处理方案以及快速采取适宜救治措施的培训。大出血处理方案启动后，必须有一个清晰的联络所有相关团队成员的机制，同时由指定组长协调进一步的管理工作。组长可指定一名成员负责协调与输血实验室的沟通并为抢救过程提供支持服务。

4.3　术后管理

术后凝血功能的调控包括两方面，一是维持正常的凝血功能以防止术后出血，二是应用抗凝药物以防止术后血栓性并发症。

4.3.1　术后凝血功能障碍的发生原因

(1)凝血因子的丢失和消耗；

(2)血液稀释降低凝血因子的浓度；

(3)低体温抑制凝血因子活性和血小板功能；

(4)酸中毒损害凝血因子活性和血小板功能；

(5)药物作用：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。

4.3.2　术后凝血功能障碍的临床表现

主要为术后出血，如切口敷料在短时间内被新鲜血液浸透、引流管内血液引流量多等，常伴有心率增快、血压降低或需要持续输注血管活性药物维持等症状。其他临床表现包括局部瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿等。

术后出血首先须考虑的是外科手术原因，应进行相关查体和辅助检查如CT等，需要手术止血或介入下栓塞等应及时进行，不要因无法确定是否术后凝血功能障碍而延误手术。

手术原因导致的术后出血可以发展为凝血功能障碍，这种类型的凝血功能障碍在解除了手术原因并对症治疗后可以缓解；而凝血功能障碍导致的术后出血通过再次手术无法止血，必须进行纠正凝血功能的治疗。

4.3.3　防止术后静脉血栓栓塞性并发症

静脉血栓栓塞性并发症包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其危险因素分为：

高危因素：髋膝关节置换术、普通外科大型手术、骨盆或股骨骨折、严重创伤、脊髓损伤等；

中危因素：膝关节镜手术、妊娠、产后、恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管、静脉血栓栓塞性并发症病史等；

低危因素：腔镜手术、肥胖、年龄>50岁、卧床>3 d、长时间静坐不动、下肢静脉曲张等。

预防和治疗主要涉及药物包括肝素、维生素K抑制剂、溶栓药物等。

肝素起效快，需逆转抗凝作用时可快速被鱼精蛋白中和，但可能发生出血倾向和诱发血小板减少，术后应用时需监测凝血功能和血小板计数。低分子肝素是术后抗凝最常用的药物，广泛应用于骨科、血管外科等，术后6 h即可开始使用，可明显降低术后深静脉血栓形成发生率而不增加术后出血。皮下注射吸收较肝素快，生物利用度较肝素好，出血和血小板减少发生几率较肝素低，但无特效拮抗剂中和。

维生素K抑制剂华法林主要用于心脏手术后的抗凝治疗和抗血栓治疗。

溶栓药物包括链激酶和尿激酶等，适用于血栓性并发症等治疗，尤其是肺栓塞的急救。但出血性并发症发生率高，须谨慎应用。

5.1　骨科手术患者

不同类型骨科手术，出血量存在很大差异，骨盆骨折、股骨干骨折、髋膝关节置换术及脊柱手术围术期失血量较大。择期骨科手术患者按照通用原则进行围术期血液管理，包括术前贫血治疗、急性等容血液稀释、术中自体血回收、体温管理、控制性降压、优化手术方式、术后贫血治疗等。异体输血推荐限制性输血策略，有助于降低对异体血制品的暴露。

5.1.1　创伤骨科患者

创伤导致患者骨盆骨折及股骨干骨折等，可在短时间内导致大量出血，引发休克、酸中毒、内环境紊乱、凝血功能障碍等。

(1)因创伤导致的急性凝血功能障碍，应尽早检测并采取措施维持凝血功能。

(2)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞。

(3)推荐早期治疗血浆凝血因子缺乏，视患者情况、出血类型、因子缺乏类型，可选择使用凝血因子复合物，冷沉淀或血浆。推荐使用TEG明确凝血障碍类型以指导治疗。

(4)输注血小板维持血小板计数>50×109/L，根据TEG调整血小板输入量。

(5)骨科创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物，推荐尽早(伤后3 h内)使用氨甲环酸。根据检验结果指导抗纤溶治疗，一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。

(6)对严重创伤合并大出血患者，尽早启动大量输血方案。

(7)尽早采用物理措施预防深静脉血栓形成，推荐出血控制后24 h内使用药物预防血栓。

5.1.2　骨科手术患者抗纤溶与抗凝治疗

骨科大手术出血量大，除切口直接失血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强导致的隐形失血不容忽视。同时骨科大手术又是静脉栓塞症高危因素，需要抗凝治疗。抗纤溶与抗凝治疗需要平衡。

(1)推荐髋、膝关节置换术患者围术期使用氨甲环酸，可静脉使用和/或局部使用；推荐脊柱手术患者围术期静脉使用氨甲环酸。

(2)髋、膝关节置换术使用氨甲环酸后，推荐术后6～12 h内出血停止后应用抗凝药。若个别患者术后12 h仍有明显出血，可延后应用抗凝药。

(3)术前对脊柱手术患者进行血栓危险因素评估，可使用Caprini评分 (见表2)。围术期使用氨甲环酸后，抗凝药使用推荐：高危患者，术后12 h出血停止后使用抗凝药；中危患者，术后12～24 h出血停止后使用抗凝药；低危患者，可仅使用基本预防措施和物理方法预防。若患者存在高出血风险，抗凝药可以延迟至术后24 h使用或不使用药物抗凝。

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓；②△为只能选择1个手术因素；③危险分级：低危为0～1分；中危为2分；高危为3～4分；极高危为≥5分。

(4)一般抗凝血药物应用10～14 d，个别患者术后静脉血栓拴塞风险仍高可延长至15～35 d。当患者出现凝血功能异常或出血事件时，应综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或停用。

声明：本文由好医术作者整理，内容来源于《中华麻醉学杂志》, 2020,40(09) : 1042-1053. 版权归原作者所有，仅用作学习交流，如有侵权，请联系删除！