浅谈睡眠呼吸暂停与房颤，切莫忽视"打呼噜"

2022

07.16

06:10:00

作者

林明宽

心房颤动（房颤）本身不属于致死性心律失常，但其引发的脑卒中、心力衰竭等并发症对人类的生命健康造成了严重的威胁，给社会带来了沉重的医疗负担。研究表明，睡眠过程中严重的"打呼噜"，即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），与房颤发病密切相关。

一

OSAHS的定义

睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）是一组由于上气道的阻力增加或呼吸中枢控制障碍引起睡眠期间呼吸暂停或低通气的临床症候群，主要包括OSAHS、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）和混合性睡眠呼吸暂停综合征，其中OSAHS是最常见的睡眠呼吸障碍性疾病。

二

OSAHS与房颤的相关研究

最早的一项明确描述房颤在OSAHS人群中流行的研究是20世纪70年代发表的。该研究对400例中重度OSAHS患者进行24小时Holter监测，发现房颤的发病率为3%，是普通人群的3倍多。Gami等进行回顾性队列研究，对多导联睡眠图诊断为OSHAS的3542例患者实施长达4.7年的随访，结果发现OSAHS人群中新发房颤率高于非OSAHS 患者。

Iwasaki等建立的动物模型试验显示，在机械通气大鼠模型中，重复诱导呼吸暂停可促进房颤的发生。Zhao等2018年发表的一篇荟萃分析表明，OSAHS的严重程度越高，房颤的风险越高。

OSAHS作为房颤发生的独立危险因素，在排除诸多的干扰因素后，这种相关性依然存在，且房颤发生的风险随OSAHS严重程度的增加而增加。近期发表的基于人群的大规模队列研究结果显示，在校正年龄、性别等混杂因素后，OSAHS仍然是房颤发生的高危因素。

三

OSAHS对房颤药物治疗的影响

合并OSAHS的房颤患者不仅电转复治疗的成功率低，而且对药物治疗的反应也较差。Monahan等探讨OSAHS对抗心律失常药物治疗房颤有效性的影响，结果提示，与合并轻度OSAHS的房颤患者比较，合并重度OSAHS的房颤患者更容易对抗心律失常药物治疗无反应，且抗心律失常药物治疗无效者比有效者中呼吸暂停低通气指数更高。

Goyal等研究表明，抗心律失常药物治疗房颤的效果部分依赖于OSAHS的严重程度。OSAHS越严重，药物治疗效果越差。

四

OSAHS对房颤导管消融治疗的影响

对于没有给予持续气道正压（CPAP）治疗OSAHS的房颤患者或无OSAHS的房颤患者，研究结果显示，前者导管消融术后的房颤复发率明显高于后者。OSAHS的存在显著降低房颤导管消融的成功率。另有临床研究统计，合并 OSAHS的房颤患者，肺静脉隔离后房颤的复发率高达80%。

患OSAHS的房颤患者导管消融术后房颤复发的风险明显高于对照组，OSAHS是导管消融术后房颤复发的危险因素。Ng等认为，患有OSAHS的房颤患者，导管消融治疗1年后房颤复发率约达25%。

五

OSAHS导致房颤的机制

1. 跨壁压力

研究发现，OSAHS患者在睡眠期间反复发生上呼吸道部分或完全阻塞，由此导致胸内压改变。这种发生改变的胸内压经胸腔传导至心房壁，所产生的跨壁压力是心房增大和心肌纤维化的促进因素，可诱发房颤发生。另外，跨壁压力可影响肺静脉口组织牵张和重构，是房颤发生的病灶来源。

2. 心房纤维化

很多研究表明，睡眠呼吸暂停可引起心房纤维化的发生发展。一项动物实验结果显示，在OSAHS模型中，致心律失常性基质重构可能独立于高血压、肥胖、冠心病等其他合并症而存在，OSAHS可以促进心房纤维化，并进一步导致房颤的发生发展。

OSAHS致心房纤维化的机制可能是，增加心房内白介素-6的表达以及降低基质金属蛋白酶-2的表达，使胶原的降解降低，纤维化的程度增高。

3. 心房传导阻滞

在OSAHS患者中，心房传导阻滞是一种公认的房颤风险因素。Baranchuk等研究观察了144例中重度OSAHS患者，36例轻度或无OSAHS作为对照组。结果显示，中重度OSAHS患者心房传导阻滞发生率较高。

4. 自主神经紊乱

睡眠期间呼吸暂停导致的间歇性低氧和高碳酸血症，可增加交感神经张力，引起心房有效不应期缩短与心肌细胞钙超载，从而触发房颤。另外，OSAHS患者的肺牵张感受器传入冲动效应被削弱，不能抑制副交感神经的兴奋，引起阵发性心动过缓，可缩短心房有效不应期，促进肺静脉口快速局部放电，从而诱发房颤。

六

治疗

OSAHS的一般治疗除了侧卧、戒烟酒、减肥外，还有非手术和手术治疗方法。

（一）非手术治疗

1. 持续气道正压通气（CPAP）

这是目前治疗中重度OSAHS患者最有效的方法。大部分患者通过CPAP治疗，可以达到满意的治疗效果。

CPAP是OSAHS的主要治疗手段，合适的CPAP水平可抵消上呼吸道阻力，纠正缺氧和高碳酸血症。CPAP可纠正OSAHS患者异常的交感神经兴奋。CPAP治疗OSAHS患者可改善肾脏灌注，抑制肾脏交感神经异常兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化。

Colish等用超声心动图和磁共振成像评估47例OSAHS患者CPAP治疗前后心脏结构的变化。结果显示，治疗3个月后，超声心动图测量的右心室舒张末期内径、心房容积指数和肺动脉高压均有改善。治疗半年后，磁共振成像提示，左心室容积指数也明显好转，并且随着CPAP治疗时间延长，改善越明显。CPAP治疗OSAHS患者的C反应蛋白、白介素-6较治疗前明显下降。

2. 口腔矫治器

睡眠时佩戴口腔矫治器可以抬高软腭，牵引舌主动或被动向前，以及下颌前移，扩大口咽及下咽部，是OSAHS非外科治疗的重要辅助手段之一，但对中重度OSAHS患者无效。

（二）手术治疗

手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞，防止气道软组织塌陷。选择何种手术方式要根据气道阻塞部位、严重程度及全身情况来决定。常用的手术方法包括扁桃体及腺样体切除术、鼻腔手术、舌成形术等。

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3. 陈明鲜, 肖宜超, 刘启明等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心房颤动的相关性研究进展. 医学综述2015, 21(3): 495-498.

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5. 方丕华, 刘俊. 无症状性心房颤动：浮在水面下的冰山. 中国心血管杂志2011, 16(1): 5-7.

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7. 程杰龙, 肖源, 詹碧鸣等. 持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停对心房颤动射频消融术疗效影响的Meta分析. 中国循环杂志2018, 33(8): 781-786.