儿童肘部创伤是儿科放射学中最常见的肌肉骨骼损伤之一。然而，儿童肘部损伤可能由于儿童患者特有的次级骨化中心而被误诊。熟悉儿童正常肘部解剖对准确诊断至关重要。本文旨在通过回顾儿童肘部的次级骨化中心来提高儿童肘部损伤的诊断准确率，然后讨论常见的急性和慢性骨折、脱位或其他损伤。虽然许多肘部损伤是通过x线片诊断的，但在某些情况下，计算机断层扫描、超声和磁共振成像也是诊断这些损伤的必要手段。
引言
对于儿童，常规X线片是肘部成像的首选方式。计算机断层扫描，超声波检查(美国)和磁共振成像(MRI)可以进一步用来表征病理和解决问题。在创伤后行CT检查，以进一步确定复杂骨折的特征或用于制定手术计划。此外，CT是一个很好的工具，它可以用来检查评估关节游离体，以及更好地发现皮质骨的细微裂隙或骨样骨瘤的微小病灶。与CT不同，US避免了对儿童的辐射和镇静。超声是评估肘关节次生骨化中心的一种很好的成像方式。由于幼龄儿童次级骨化中心部分骨化或未骨化，超声可用于评估肘关节的协调性(图1)。最后，MRI是评估骨髓、软骨结构或软组织异常的一种极好的成像方式。例如，当对存在肘关节积液但X线片上未见骨折线的患儿进行MRI检查时，发现约57%的患儿存在肘关节骨髓水肿，这表明在创伤后患儿存在隐匿性骨折。此外，MRI在评估软骨结构(如关节面和次级骨化中心)、骨组织损伤、骨软骨损伤和软组织损伤(如韧带、肌腱和肌肉)方面也有很好的效果。
骨化中心
肘部出现非骨化或未完全骨化的次级骨化中心是儿童所特有的。熟悉肘部骨化中心的外观和出现顺序是识别正常解剖和避免骨折误诊的关键。肘部有6个次级骨化中心，它们的出现和骨化的顺序取决于儿童的年龄和性别。CRITOE是对骨化中心出现序列的一种助记符。CRITOE分别代表小头肱骨小头、桡骨头、内上髁、滑车、鹰嘴及外上髁骨化中心(图2A)。了解骨化中心序列的一个重要方面是滑车骨骨化中心出现在内侧上髁骨化之后。当内侧上髁骨折移位进入滑车区域时，不要误认为这是正常的肘关节发育。注意，滑车骨骨化中心不应出现在内上髁骨化中心之前(图2B)。如果没有认识到正常的骨化中心出现的顺序，移位的内上髁骨折可能被漏诊。
图1 4天大的婴儿出生后手臂肿胀。x线片提示尺近端骨折。考虑到肘部未骨化的骨化中心，以及对Monteggia骨折脱位的关注，我们对肘部进行了超声检查。两个纵向灰度超声图像显示(A)正常的肱桡关节和(B)正常的尺骨滑车关节。肘关节未骨化的软骨骨化中心(星号)清晰可见。
图2 (A) CRITOE是关于骨化中心外观可预测顺序的助记符。CRITOE代表肘关节正位片上可见的肱骨小头(C)、桡骨头(R)、内上髁(I)、滑车(T)、鹰嘴(O)和外上髁(E)骨化中心。(B)在肱骨滑车沟中注意移位的内上髁，不要将其误认为是肘关节前部可见的正常滑车骨化中心。
新鲜骨折
肘关节积液及隐匿性骨折
在肘关节侧位片上，当前脂肪垫移位或存在与肱骨远端邻接的后脂肪垫时，提示存在肘关节积液(图3A)。在x线片上看到肘关节积液而无明显骨折，常提示外伤后的隐匿性骨折(图3B)。
图3 一名7岁男童跌倒后持续肘部疼痛。(A)肘关节侧位片显示前脂肪垫（也称为帆船征）(黑色箭头)和后脂肪垫(白色箭头)移位，提示肘关节中度积液。未见明显骨折线。(B)STIR序列图像显示肘关节积液。此外，肱骨髁上可见骨髓水肿(星号)。这些发现与影像学上的隐匿性骨折特征相符。
肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节骨折，占50% ~ 70%。6肱骨髁上骨折的高峰年龄为6-7岁，此时髁上骨质正在发生重建，这导致该区域的皮质变薄，易导致骨折。大约95%的髁上骨折属于伸直型，即摔倒时手和前臂处于伸直位，造成肘部过度伸展的压力。7过伸力导致骨折远端向后侧移位，从而肱骨前线的连续性被破坏。在伸直型髁上骨折中，肱骨前线异常地向前延伸至肱骨小头中三分之一前侧，甚至完全延伸至肱骨小头前侧(图4A)。大约5%的髁上骨折属于屈曲型，这是由于直接向屈曲的肘关节施加外力所致(图4B)。这种损伤机制导致骨折远端向掌侧移位。因此，肱骨前线异常地从肱骨小头的后三分之一处甚至肱骨小头后侧经过。8
我们利用Gartland分型系统对肱骨髁上骨折进行分型。9Gartland I型骨折是一种非移位或微小移位型骨折，采用石膏制动治疗(图4 c)。Gartland II型，骨折移位，但后侧皮质完整。Gartland II型骨折根据移位程度采用手法复位石膏制动或闭合复位经皮穿针治疗。Gartland III型相当于完全移位骨折，肱骨远端皮质完全破坏(图4A)。Gartland III型骨折首选闭合复位经皮穿针治疗。如果闭合复位失败或有肱动脉损伤，应行切开复位。10 常见的早期发症是神经血管损害，特别是Gartland III型骨折。最常见的晚期并发症是肘内翻或“枪托畸形”。
图4 (A) Gartland III型骨折。肱骨髁上骨折完全移位，肱骨前、后远端皮质边缘断裂。肘关节侧位片显示肱骨前线(黑线)完全位于肱骨小头前方。(B)屈曲型髁上骨折。侧位片可见肱骨远端骨折向掌侧移位。肱骨前线(黑线)位于肱骨小头后方。(C) Gartland I型骨折。无移位髁上骨折。从侧位片看，移位的前脂肪垫和后脂肪垫表明存在积液。肱骨前线(黑线)平分小头，这是一个正常的图像。(D)和(C)为同一个病例，Gartland I型骨折的正位片，可见透明的骨折线(黑色箭头)穿过肱骨髁上远端。C：肱骨小头。
肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折是儿童肘关节第二大常见骨折，约占儿童肘关节骨折的10% ~ 15%。11患儿通常表现为肘外侧疼痛，摔倒后手臂伸直，前臂旋后，造成肘部内翻力。受伤的高峰年龄是6-10岁。非移位的外髁骨折通常是非常微妙的，因此很难在常规x线片上发现。继发性损伤，包括关节积液和软组织肿胀，可能为外髁骨折的诊断提供线索。骨折起源于肱骨远端外侧干骺端，斜向肘关节方向延伸。因此，这种骨折是关节内的Salter-Harris IV型骨折。
Milch分型用于描述外髁骨折。12 Milch I型骨折始于肱骨远端外侧干骺端，并延伸至肱骨小头骨化中心(图5A)，滑车脊完好无损。Milch II型骨折也始于肱骨远端外侧干骺端，但延伸至肱骨小头-滑车沟并累及滑车叶(图5B)。Milch I型骨折被认为是稳定的，而II型骨折是不稳定的。Milch分型系统的缺点是大部分骨折涉及到骨骼的软骨部分。因此，它在x光片上大多是不可见的，但在核磁共振(图6 a - c)上看得更清楚。外髁骨折的治疗以X线片上骨块移位为基础。如果骨折未移位或移位小于2mm，肘关节原位石膏制动而无需复位。如果骨折移位超过2mm或显示不稳定，则采用切开复位和经皮穿针治疗(图6D)。11 前臂伸肌牵拉导致外髁骨折不稳定，从而导致畸形愈合。后续定期x光片复查是必要的，以确保复位良好和骨折愈合。
图5 (A) Milch I型骨折始于肱骨远端外侧干骺端，并延伸至小头骨化中心(箭头所指)。因此，滑车脊是完整的。(B) Milch II型骨折也始于肱骨远端外侧干骺端，并延伸至肱骨小头-滑车沟(箭头所指)。
图6一名9岁女童从单杠堕下后出现手臂疼痛。MRI (A) T2 TRUFI冠状位图像和(B)质子密度脂肪饱和度(PD-FS)矢状位图像显示外髁轻度移位骨折(箭头)并延伸至滑车，因此为 Milch II型骨折。患儿以长臂石膏制动，行肘关节X光片复查。(C)在复查结果中，发现肘关节正位片上可见一个新的移位至少5mm的外髁骨折(弯曲箭头)。(D)因此，决定采用闭合复位经皮螺钉内固定。
内上髁的骨折
肱骨内髁骨折在儿童肘关节骨折中占第三位，约10%。10肱骨内上髁是一隆起，是屈肌腱的共同附着部位。内上髁骨折发生在青少年早期，相对于髁上、外髁骨折人群，内上髁骨折发生的年龄偏大。患者摔倒后伸肘，导致肘部急性外翻应力。外翻应力引起内上髁撕脱性骨折，由屈肌腱和旋前肌腱共同作用导致(图7)。13由于内上髁是一个关节外骨结构，肱骨内上髁骨折往往不会导致关节积液(图7B)。其中，30%-50%的内上髁骨折与肘关节脱位有关。14当肘关节脱位时，内上髁撕脱，有时夹在肱尺关节内(图8A)。放射科医师必须认识这种复杂的骨折，以避免延误诊断和防止肘关节破坏。CT可用于确定向肱尺关节内移位的内上髁，特别是在未完全骨化和(通常)碎片化的滑车骨化中心的潜在混乱环境中(图8B和C)。肱骨内上髁骨折的处理取决于移位的程度。如无移位或移位小于5mm，则石膏制动治疗。如骨折块移位大于5mm或夹在肘关节内，则最好采用切开复位穿针内固定。14,15
图7 9岁女子体操运动员从平衡木上摔下后肘部内侧疼痛。(A)肘关节正位片示内上髁撕脱性骨折(星号)，骨折向远端移位。(B)肘部侧位片图。注意，无关节积液。此外，内上髁(星号)位于肘关节的背侧。随着进一步的撕脱，内上髁将进一步移动到肘关节的前/掌侧。
桡骨近端骨折
儿童桡骨近端骨折涉及桡骨颈或骨骺。与成人不同，儿童桡骨头骨折很少见。桡骨颈骨折累及近端桡骨干骺端，常延伸至骨骺。因此，它被归类为
Salter-Harris II型损伤。11 跌倒时手和前臂出处于伸直状态，形成肘关节外翻的力量，造成桡骨颈骨折。尺骨近端撞击肱骨小头，造成颈桡骨骨折。10受伤的一般年龄为9-10岁。无移位的桡骨颈骨折通常很难发现，在最初的x线片上常常难以发现(图9A)。此外，由于桡骨颈的一部分位于肘关节外，无关节积液，所以给骨折诊断带来困难(图9B)。因此，建议仔细阅读斜位x线片或定期复查随访(图9C)。对于非移位骨折或角度小于30度的骨折，采用石膏制动治疗。如果角度大于30°(图10)，则标准的处理方法是切开或闭合复位穿钉固定。16
图8一个12岁的男孩在学校上体育课时摔倒了。(A)肘部x线片斜位显示尺骨-滑车沟撕脱性内上髁(星号)骨折。(B)矢状位CT和(C)肘部轴向薄层CT三维重建显示，在尺骨滑车沟内也发现了类似的内上髁(星号，箭头)。可见内上髁上方未分化、正常、碎片化的滑车骨化中心。
尺骨鹰嘴骨折
与成人相比，尺骨鹰嘴骨折在儿童中相对少见。它是在跌倒时手臂伸直或者外力直接传到鹰嘴。17尺骨鹰嘴骨折多伴随桡骨头脱位、桡骨颈骨折、内、外髁骨折。18 鹰嘴的骨化中心通常出现二部、多部，或似乎与近端尺骨分离(图11)。大多数鹰嘴骨折无移位或轻度移位。因此，大多数的鹰嘴骨折都采用石膏制动治疗。移位的骨折通常位于尺骨近端干骺端，呈斜形或横形，可延伸并累及肱骨外关节(图12)。移位的尺骨骨折需手术治疗。
肘关节脱位和骨折脱位
桡骨头脱位可以作为一种孤立的损伤或合并前臂或肱骨骨折而发生。7单独桡骨头脱位可能比并发骨折的桡骨头脱位更为微妙。桡骨头脱位漏诊或不当治疗的后果包括重要的肘关节功能障碍。单一桡骨头脱位依靠肱桡小头线来确诊。对于2岁以内的患儿，或肱骨小头骨化中心尚未形成的患儿，放射学评价肱桡小头线可能比较困难。19在这些情况下，超声可以帮助评估正常的肱桡小头线(图1)。长期肱桡关节半脱位或脱位可导致慢性桡骨头软骨和骨髓异常。(图14)。
图9 (A)肘部正位片未显示任何异常，特别是桡骨颈。(B)肘关节侧位片未见关节积液。(C)肘部前视图显示桡骨颈硬化(箭头)，提示Ⅱ期愈合的无移位桡骨颈骨折。
由于近端和远端桡尺关节，尺骨和桡骨结合在一起形成一个环。环的一部分受伤通常会导致另一部分受伤。当发现近端桡尺关节脱位时应立即评估尺骨，以确保无尺骨骨折。近桡尺关节脱位合并尺骨骨折称为Monteggia骨折。这些骨折脱位性损伤常见于4-10岁的儿童。由于骨骼发育不成熟的患儿骨骼可塑性更强，尺骨骨折可能表现为尺骨弓状（弯曲）骨折(图15)，而不是常见的横或斜形骨折，更典型者为Monteggia骨折(图16)。Bado分型系统20可以用来描述Monteggia骨折脱位。该系统主要依赖于描述桡骨头脱位的方向。Ⅰ型为桡骨头前脱位;Ⅱ型为桡骨头后脱位;Ⅲ型为桡骨头外侧脱位;Ⅳ型为桡骨头前位脱位伴近桡尺关节脱位。处理这些损伤需要复位桡骨头并制动或复位尺骨骨折。
慢性重复性损伤
分离性肱骨小头骨软骨炎
12 - 15岁患者的慢性侧肘疼痛，多见于运动员，可能是剥脱性肱骨小头骨软骨炎所致。21虽然确切的机制尚不清楚，但重复性创伤和血供受损(流域分布)被认为是诱发因素。x线片可鉴别剥脱性骨软骨炎病例，但MRI通常有助于在影像学表现前评估剥脱性骨软骨炎的早期病变。MRI的表现包括软骨下水肿和区域可变的骨小梁信号异常，提示碎片形成。MRI有助于对剥脱性骨软骨炎患儿治疗计划的制定。稳定的病变可以保守处理，而不稳定的病变可能需要手术固定。在不稳定情况下，T2高信号包围碎片。另外，可以看到软骨下囊肿的流体信号增强。在稳定的情况下，碎片周围没有高信号(图17A和B)。在MRI或CT上也可以发现与不稳定病变相关的游离体(图18)。对他们的认识可以指导治疗。不稳定的病变可以进行螺钉固定，MRI可用于评估术后病变的修复程度(图17C)。
图10 (A、B)获得此CT用于手术计划，并根据肘关节轴位薄层CT重建三维重建。这名8岁的病人表现为近端桡骨严重移位的Salter-Harris II型骨折。术前肘关节CT显示桡骨近端骨骺翻转移位270度(箭头所指)。
Panner病是一种肱骨小头骨软骨病，多发生在5-10岁的年轻患者，此病应和剥脱性骨软骨炎相鉴别。22,23与剥脱性骨软骨炎不同，Panner病患儿通常有自限性症状，不会进展为骨软骨碎裂或游离体形成。在Panner病患儿中，T2信号增强通常可广泛存在于整个肱骨小头，而非局部(图19)。
图11 肘关节矢状位CT图像显示鹰嘴呈现多个骨化中心(箭头)，这是一个影像学陷阱，其实这是一个正常的鹰嘴骨化中心。
图12 (A)肘关节正位片显示轻度移位的尺骨鹰嘴骨折(箭头所指)延伸至肱尺关节。(B)肘关节侧位片显示鹰嘴骨折(箭头)。
尽管肘部剥脱性骨软骨炎多数发生在肱骨小头，但滑车也易受累。24与剥脱性肱骨小头骨软骨炎相似，Panner病被认为是由于具有分水岭血流分布的骨区域反复损伤所致。剥脱性肱骨小头骨软骨炎的早期病变，在x线片上表现为细微的滑车骨软骨炎，而MRI有助于确诊(图20)。
图13肘关节侧位片显示肱桡关节脱位。桡肱小头线(箭头)中断，与肱骨小头不相交，肘关节积液，未发现尺骨骨折。
内上髁骨突炎
骨骼发育不成熟的投掷运动员肘部会出现外翻应力，有可能出现各种慢性反复性损伤，包括内侧上髁骨突炎。25虽然这些病人可能表现为内上髁变宽、移位或碎裂，但大多数最初表现为正常。比较对侧肘关节无症状的x线片可能有助于鉴别细微的损伤。MRI对这些患儿的诊断至关重要(图21)。MRI表现为内上髁骨突内髓T1信号强度减弱、T2信号增强。骨骺内生长板增宽、T2信号增强也可显而易见。
结论
儿童肘部损伤非常常见，了解这些损伤的影像学表现对准确诊断至关重要。熟悉肘部解剖，包括儿童特有的继发性骨化中心，对肘部损伤的准确诊断是非常必要的。本文展示了常见的急性和慢性肘关节损伤。虽然这些损伤中有很多可以通过常规的x线片来确定，但有些损伤最好通过CT、US或MRI来评估。了解应该使用哪种类型的更先进的成像技术，将有助于优化患者管理。
图14 这位14岁的患者表现为慢性肱桡关节半脱位。冠状面(A) TI和(B) PD-FS MRI图像显示桡骨头相对于肱骨小头的颈向半脱位(白色空箭头)。桡骨头关节软骨变薄，桡骨头骨髓信号改变(实白色箭头)，符合剥脱性骨软骨炎的特征。
图15 这名8岁女童的前臂侧位片显示桡骨头后脱位(实心白色箭头)和尺骨弯曲变形(空心白色箭头)，这与骨骼发育不成熟的患儿的Monteggia骨折脱位相一致。这是一种BadoⅡ型Monteggia骨折脱位。
图16 这是一例17岁的BadoⅠ型Monteggia骨折脱位的病例，伴有桡骨头前脱位(黑色箭头)和尺骨近段横形骨折(白色箭头)。
图17 (A)冠状位T1和(B)矢状位STIR图像显示肱骨小头前正中部信号异常的病灶区(箭头所示)，但没有高的流体信号，所以病灶是稳定的。STIR图像显示肱骨小头前方水肿。一名13岁的剥脱性肱骨小头骨软骨炎患者接受了螺钉固定。(C)矢状位STIR图像显示完整的螺钉(箭头)，病灶区碎片稳定，位置满意。
图18 一名12岁的肱骨小头剥脱性骨软骨炎患者(黑色箭头)的CT检查图像。我们发现，至少有2个关节内游离体位于肱骨小头(白色箭头)后方。
图19 1例9岁儿童，肱骨小头(箭头所指)T2信号弥漫性增高，未见软骨覆盖异常或碎裂。
图20 这是一名14岁男孩，肘部疼痛，之前x光片检查正常。冠状面PD-FS MRI显示滑车骨骺内流体信号增强(箭头)，但关节软骨覆盖完整。
图21 15岁的投球手肘部疼痛，投掷速度减慢，内上髁骨髓水肿增加，可见PS-FS MRI冠状位(A)和轴位(B)图像(箭头)。无生长板增宽。MRI检查前的x线片正常(未展示图像)。O:鹰嘴。
参考文献
