引言
适应症和禁忌症
经皮椎体成形术（PVP）
1. 适应症
主要应用于各种良、恶性病变引起的椎体压缩性骨折，包括：
新近发生的椎体骨质疏松症压缩性骨折；
Kummell 病；
椎体骨髓瘤或淋巴瘤（疼痛与椎体压缩破坏明显者）、侵袭性椎体血管瘤；
椎体转移瘤姑息性单纯应用 PVP 治疗（疼痛症状明显，化疗或放疗后不能缓解疼痛，或骨质破坏造成椎体不稳者，不能耐受手术切除重建或无手术切除适应证者）或开放手术中病椎无法切除者后路椎弓根钉固定后联合同时对病椎行 PVP。
2. 禁忌症
绝对禁忌症
无症状的稳定性或陈旧性椎体压缩性骨折（不主张预防性 PVP）；
有脊髓、马尾、神经根压迫症状者；
椎体完全塌陷呈扁平椎，穿刺困难或骨水泥无法充填起效者，需根据具体情况决定；
肿瘤性病变不局限于椎体或有软组织肿块者；
对骨水泥成分过敏者；
局部或全身的感染未控制、凝血功能明显异常者。
相对禁忌症
椎体骨皮质破坏范围过大，尤其是椎体后缘骨皮质不完整或完全破坏者，骨水泥易向椎管遗漏，应谨慎使用；
药物保守治疗疼痛明显缓解者；
有出血倾向者；
极度衰弱和不能忍受手术者，尤其是多个椎体压缩性骨折；
既往曾接受 PVP 治疗效果不佳者（需与患者加强沟通）。
经皮椎体后凸成形术（PKP）
1. 适应症
椎体压缩性骨折，尤其是骨质疏松引起的胸腰椎骨折；
椎体转移性肿瘤（溶骨性破坏）；
引起疼痛症状的椎体血管瘤、多发性骨髓瘤；
Kummell 症。
2. 禁忌症
绝对禁忌症
有神经压迫症状；
扁平椎（椎体压缩严重）；
存在明显脊柱不稳；
活动性感染，尤其是脊柱骨髓炎和硬膜外脓肿；
未处理的出、凝血疾病。
相对禁忌症
椎体后壁、侧壁骨折不完整；
有椎弓根破坏者；
成骨性转移瘤或椎管内有软组织肿块；
椎体爆裂性骨折；
椎体骨折>3 个；
椎体压缩>2/3 椎体高度。
如何选择 PVP 与 PKP
两者均能确切缓解患者的疼痛症状,骨质疏松性椎体压缩性骨折疼痛缓解率超过 90%,而肿瘤性椎体病变疼痛缓解率也在 75%-90% 之间。
PVP 操作相对简单,手术时间短,无需球囊扩张操作,术者和患者 X 线暴露时间少,穿刺相关的并发症相对较低,但需要在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥,其骨水泥渗漏的发生率更高。
PKP 通过球囊在椎体内扩张产生空腔,低压力下向椎体空腔内注射黏稠度较高的骨水泥,骨水泥渗漏发生率明显减少,即使渗漏也较局限,其安全性较 PVP 大大提高,尤其是对于椎体后壁破损不完整的病例。
PVP 费用较低,PKP 球囊扩张器价格昂贵,患者经济负担重,这在多椎体同时进行椎体成形时尤为突出,大多数球囊最多只能应用于 1-2 个节段椎体。
PVP 骨水泥分布相对均匀,而 PKP 骨水泥分布局限于球囊扩张形成的空腔处,这种不同的分布镇痛效果以及生物力学改变孰优孰劣尚难确定。
如果病例选择适当,严格规范操作技术，PVP 目前仍为一种安全、有效且经济的治疗方法,对于经济条件许可的患者,尤其是椎体后壁破损不完整、后凸畸形明显者,可优先选择 PKP。
PVP 并发症
1.骨水泥渗漏，最常见的并发症，与操作技术、骨水泥注射量密切相关,有研究表明骨水泥注射量与外渗发生率成正相关,因此应严格控制骨水泥注射量,一般为胸椎 3~4mL、腰椎 5-6mL。
不论是 PVP 还是 PKP，骨水泥注射量与其止痛效果并不相关。术中透视如发现骨水泥弥散接近椎体后壁,或发现骨水泥已外渗于椎管内、椎管外或椎间隙等处时,应立即停止注射。
2.肋骨、横突骨折，常与穿刺操作时过度用力有关,这类患者多存在全身骨骼严重的骨质疏松。
3.神经根炎与局部炎症反应，神经根炎由于外渗骨水泥压迫与刺激神经,可经对症治疗后症状消失。局部炎症反应是由于骨水泥注射量较多时,骨水泥聚合反应发热所致,可应用非甾体抗炎药对症治疗。
4.脊髓压迫，PVP 与 PKP 术中发生椎管内骨水泥渗漏并不一定会产生临床症状,尽管有时渗漏较严重，部分病例可于术后 3-6 个月发生迟发性脊髓压迫症状，一旦出现应及时手术减压。
5. 肺栓塞，最为严重的并发症,避免骨水泥椎体静脉内渗漏是预防肺栓塞的关键。在注射骨水泥之前可行椎体静脉造影以确定针尖位置是否进入椎体静脉,但这在临床操作中并无实际意义。因为即使是造影确定针尖位置未进入椎体静脉也不能完全避免肺栓塞发生,还存在其他诸多因素,包括病例选择、骨水泥注入量与速度等。
PVP 技术要点
严格掌握手术适应证与手术时机
术前应行 X 线正侧位及 MRI 检查,MRI 通常可鉴别骨折椎体为陈旧性还是新发骨折,需要注意排除原发性与转移性肿瘤。可选择骨折后 1 周内或更长时间后手术,视病变椎体稳定性、患者症状以及保守治疗效果决定是否手术。
2.影像学透视监测
术中应使用 G 形臂或 C 形臂 ⅹ 线机监测下进行操作,也有报道采用 CT 结合Ⅹ线透视引导下进行PVP手术。穿刺过程中,Ⅹ 线透视应良好显示椎体标准正侧位相,并确定椎体后缘、下缘或上缘不能为双线影,事实上由于骨折椎体常常为不对称与不均匀压缩,因此骨折椎体透视常常可见双线影,尤其是上下终板,故建议采用邻近椎体透视作为参考。
正位透视要求
侧位透视要求
由于椎弓根具有一定的内聚角度,常规标准正位透视椎弓根卵圆形影并非其纵轴径的真正显影，也有釆用倾斜 10°~20°前位像法进行透视,从而获得椎弓根纵轴管状径的透视影。
前位像透视法
3.穿刺途径
术者需熟悉穿刺节段局部解剖,了解如穿刺不当可能会造成的后果与组织损伤,主要是切勿过于靠内进入椎管或过深而损伤脊髓神经根或椎体前方血管。
同时需熟知椎弓根的三维结构,需具有良好的三维空间感,以利于穿刺操作时掌握正确的方向。
T10椎弓根腰部三维观与穿刺路径
胸椎可采用经椎弓根途径或椎弓根旁路径即经肋骨-椎弓根间隙途径,腰椎则可采用经椎弓根或后外侧路径穿刺。
4.穿刺过程
胸、腰椎穿刺针使用10~14G穿刺针,经椎弓根路径穿刺正位透视入针点位于椎根卵圆形影10点钟(左侧)或2点钟(右侧)处。
经椎弓根路径穿刺椎弓根
经椎弓根路径穿刺入椎体
术者必须熟知穿刺偏内或偏外时透视影像学表现,一旦出现应及时调整内聚角度。当侧位透视针尖位于椎弓根纵径中部、但正位透视已到达椎弓根卵圆形影内缘,此时表明穿刺偏内，继续沿此方向穿刺,则当最后侧位透视针尖位于椎体中部,正位透视已到达中线处,则穿刺针可能穿过椎弓根内壁甚至进入椎管内从而造成神经根、脊髓损伤，反之一旦穿刺偏外,与标准穿刺相比较,其正侧位透视同样表现穿刺针进度不一致。
经椎弓根路径穿刺偏内、偏外示意图
经椎弓根外路径穿刺正位透视入针点位于椎弓根卵圆形影10点钟(左侧)或2点钟(右侧)外侧2mm处体穿刺操作过程与经椎弓根路径相似,需要记住的是,由于穿刺点靠外,内聚角度更大,只有当测仁透视针尖位于椎体中部时,正位透视才能到达椎弓根卵圆形影内缘,否则就偏内。
经椎弓根外路径穿刺椎弓根示意图
经椎弓根外路径穿刺入椎体示意图
经椎弓根外路径穿刺偏内、偏外示意图
如术者熟悉经椎弓根路径穿刺,只需简单记住,相比前者,经椎弓根外穿刺针尖通过椎弓根过程侧位透视必须滞后于正位透视。
穿针处位置高低决定侧位头倾角度与路径方向,如采用椎弓根高位入针处穿刺,则侧位路径方向为入处与椎体前部下半处连线;如采用椎弓根中间入针处穿刺,则沿着椎弓根与椎体中轴线穿刺即可。
对于部分骨质较硬者,穿入骨皮质时可用骨锤轻轻敲击穿刺针尾端使其平稳、椎弓根轴径松质骨内,避免方向改变,不论是何种穿刺路径,最后都是将穿刺针尖抵达侧位透视下椎体中前1/3处的理想位置。
5.注射骨水泥与拔针时机
持续侧位透视监测下,将骨水泥缓慢注射入椎体,如骨水泥影到达椎体后壁或出现外渗时立即停止注射。研究表明,低压下缓慢注入高黏稠度的骨水泥是减少骨水泥外渗的有效方法,需等骨水泥稍凝固后拔针,过早容易将骨水泥带出,遗留于针道内造成伪影;过晚则由于水泥已完全凝固造成拔针困难,一般在注射完毕后 3min 左右。
6.单、双侧穿刺
有学者主张选择双侧椎弓根穿刺,其目的是为了能使骨水泥能对称均匀分布于整个椎体内,或当单侧穿刺注入骨水泥后对侧充填欠佳时进行对侧穿刺补充注入,但这同时也增加了手术损伤的发生率。
也有学者建议以下情况应选择单侧椎弓根穿刺:病变椎体塌陷程度不重、骨折局限在一侧椎体,可采用病变侧穿刺;病变椎体一侧塌陷严重,从塌陷侧进针困难,则采用对侧进针;病变椎体呈均匀性塌陷,塌陷程度不低于原椎体高度的1/2,可采用任何一侧穿刺进针。
对于绝大多数的椎体压缩性骨折可通过单侧穿刺注入骨水泥获得良好的疗效,尤其是术前MRI显示骨折椎体内存在裂隙空间,单侧路径注入的骨水泥后可通过弥散填充整个裂隙空间，从而有效地达到填充增强的治疗目的。单侧穿刺相比双侧穿刺具有操作简单、节省时间与费用、创伤更小的优点。
PKP 技术要点
后凸成形术由于对压缩骨折椎体存在复位作用,有可能产生复位不佳、复位过程产生新骨折等并发症。
1.合理选择适应证
对椎体后缘有破坏缺损、椎体崩裂、终板破裂或者特殊部位的椎体压缩骨折,要慎重选择。
2.正确掌握操作
准确选择穿刺点和穿刺路径,术中做到一针到位,避免反复穿刺,建议在确定入针应更多地采用透视,避免盲目穿刺形成假道而造成进一步操作困难。
3.球囊扩张技术与选择
PKP 是通过压力注射系统加压注射完成的,术者通过调整压力大小来控制球囊的膨胀程度,球囊应缓慢扩张,球囊终止扩张的指征包括:椎体高度恢复至正常,椎体高度虽无恢复但球囊扩张至终板,球囊接触到椎体一侧骨皮质,扩张时球囊压力不再降低,已达到球囊的最大容量或最大压力。
4.骨水泥技术
与PVP一样,注入骨水泥量要适度,注入的越多只能是意味着并发症发生率越高,关键在于骨水泥分布应尽量均匀,在注射骨水泥时应变换透视投照角度以严密观察骨水泥的弥散方向。
5.压缩椎体复位
PKP 扩张时,压缩椎体内骨质疏松的骨小梁骨折会影响其复位程度,骨折处嵌插稳定、陈旧骨折分愈合影响其复位,体位复位可能有助于伤椎复位。
