股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。
一
解剖
● 股骨上端骨骺在16岁愈合；
● 颈干角是130º±7º；
● 股骨头的前倾角是10º±7º；
● 股骨颈周围骨膜很少，因此，形成的任何骨痂都来自骨内膜的增生；
● 股骨距：起于股骨干的后内方，垂直向上方的大转子辐射走形的骨板 ；
● 关节囊前部附着于转子间线，后方附着于转子间线近侧1-1.5cm。
在此区域附着的韧带有：
● 髂股韧带：在前侧；
● 耻骨韧带：在前方；
● 坐骨韧带：在后方。
血液供应 ：
● 股骨颈基底部：囊外动脉环由前方的旋股外侧动脉升支和后方的旋股内动脉构成；
● 动脉环的股骨颈升支在关节囊止点处穿过关节囊，成为沿股骨颈走形的支持带动脉，主要供应股骨头的后上方；
● 关节囊内滑膜下动脉环由这些支持带动脉在股骨头基地部构成，由此发出骺外侧动脉进入股骨头；
● 骺外侧动脉起自股骨颈后上方的升支，供应股骨头的大部分；
● 股骨头韧带动脉通常是闭孔动脉的分支，提供股骨头很少部分的血供，仅限于股骨头凹周围。
二
损伤机制
低能量损伤：最常见于老年人。
1、直接损伤：跌倒股骨大转子着地，或下肢暴力外旋使骨质不良的股骨颈撞击后关节盂唇（导致股骨颈后方粉碎）；
2、间接损伤：肌肉的力量大于股骨颈的强度。
高能量损伤：此种股骨颈骨折年轻人和老年人都可发生（交通事故和高处坠落伤）。
三
临床评估
1、股骨颈骨折移位，患者典型的临床表现为就诊时不能活动，并有下肢的短缩和外旋畸形；
2、疼痛在活动髋关节时明显加重，有轴向叩击痛和腹股沟压痛；
3、对于老年人，必须检查腕和肩关节的功能。
四
放射学评估
● 骨盆前后位片，股骨近端前后位及侧位片是必须的；
● 患髋内旋位片对进一步明确骨折类型有帮助；
● 对无移位骨折或隐性骨折建议行CT和MRI。
五
分类
按解剖位置分型：a、头下型；b、经颈型；c、基地型。
Pauwel分型
根据骨折线与水平线所成的角度分型：I型：30º ；II型：50º ；III型：70º。
Garden分型
根据外翻移位的程度分型
I型：不完全骨折或外翻嵌插骨折；
II型：完全骨折但前后位和侧位片无移位；
III型：完全骨折并部分移位，股骨头骨小梁与髋臼小梁方向一致；
IV型：完全移位，股骨头的骨小梁平行于髋臼小梁。
六
治疗原则
1、尽早使骨折复位，复位时间延后，股骨头坏死的风险增加。
复位操作方法：柔和牵引屈曲外旋关节使骨折端分离，然后伸直并内旋髋关节使骨折复位。
2、内固定
多根螺钉固定：通常需3枚平行的螺钉固定。3枚螺钉应呈三角形分布，其中1枚螺钉接近股骨颈的下方，1枚接近股骨颈的后方。（避免螺钉钻入小转子的远端，以免应力增加发生转子下骨折）。
滑动螺钉并侧方钢板系统：使用此系统，滑动螺钉的上方钻入另一枚螺钉以防止旋转。
3、假体置换
半髋置换适应症：
● 老年人粉碎性、移位的股骨颈骨折
● 病理性骨折
● 全身状况不良
● 骨折前活动能力很差
● 神经精神疾患（躁狂、运动失调、半瘫、帕金森病）。
禁忌症：
● 感染活动期
● 活动量大的年轻人
● 已存在髋臼的病变（如风湿性关节炎）
七
并发症
● 骨不连 通常在12个月后仍有腹股沟火臀部疼痛，伸髋时疼痛，活负重疼痛；
● 股骨头坏死 表现为腹股沟、臀部或大腿远端疼痛。早期无X线改变（保护性负重或髓心减压）。晚期有X线改变（老年患者行关节置换，年轻患者可行截骨、关节融合或关节成形术）；
● 固定失败；
● 固定物突出可见于骨折的塌陷或螺钉退出；
● 神经精神疾患（躁狂、运动失调、半瘫、帕金森）。
八
病例分享
GardenI型
术前
术后
Garden II型
术前
术后
Garden III型
One case
术前
术后
Two case
术前
术后
Three case
术前
术后
Garden IV型
One case
术前
术后
Two case
术前
术后
Three case
术前
术后
李建峰
科副主任，主治医师
工作单位：山西太原长城骨伤手外科医院，2016年5月当选山西省医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会第一届委员会委员。2016年9月当选山西省医师协会手外科医师分会青年医师专业委员会第一届委员会委员。
专业擅长：1、显微外科（断肢、指再植、拇指再造、肢体创面皮瓣修复及手外伤后期功能重建），应用显微外科技术治疗四肢开放性损伤。2、臂丛神经损伤的治疗及功能重建。3、运用重建外架Ilizarov技术治疗四肢骨不连，骨缺损、创伤性骨髓炎、创伤后马蹄内翻足和骨折畸形愈合的矫正及肢体不等长的骨延长治疗。
个人公众号：骨科医生李建峰
