股骨转子间骨折是老年患者中常见的髋部骨质疏松性骨折。目前临床诊疗共识认为老年股骨转子间骨折在无绝对手术禁忌症时,应早期行骨折内固定术手术。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是近年来治疗老年股骨转子间骨折的主要方法。临床应用 PFNA实践过程中的常见并发症包括股骨头颈短缩、螺旋刀片切出及髋内翻等,据报道内固定术后失败率达3%~13%。目前学者认为,良好的骨折复位是影响内固定术后疗效的最重要因素。
2014年张世民教授等: 依据股骨头颈部近端骨折块与股骨干部骨块内侧皮质的位置关系,将骨折后的复位情况分为3个类型，(1)阳性支撑(positivebuttress,PB):头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质内侧;(2)中性支撑(neutral buttress,NEB):头颈骨块内侧皮质与股骨干内侧皮质相连续;(3)阴性支撑(negative buttress,NB):头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质外侧。
阳性支撑内固定效果优于阴性支撑分析
根据髋关节生物力学特点,骨盆对股骨近端作用力(包括重力及髋部肌群作用力)的合力是斜向外下方,并随髋关节运动方向的改变而变化,不论如何变化,股骨近端内侧骨质仍为主要承重部位,合力指向外下方,维持内侧皮质稳定对股骨粗隆间骨折复位尤为重要,恢复解剖位置固然能产生最佳生物力学效果,骨折端无论向何种方向移位都将引起近端与远端骨块间接触面积减小,压强增大,从而影响生物力学稳定。
在临床中有时较难实现解剖复位,股骨距、股骨近端压力骨小梁为股骨近端维持稳定的重要解剖结构,术中对其复位尤为重要,两者均位于股骨近端内侧。由于骨盆对股骨近端作用力指向外下方,骨折远端骨块略向外滑移比向内滑移力学效果的丢失更小,再者轻度向外滑移经过再次稳定后骨折近端骨块内侧皮质砥于骨折远端坚强的内侧皮质上较为稳定；而若向内滑移,骨折近端内侧骨皮质砥于骨折远端髓腔内,由于骨折远端为股骨干相对稳定,而骨折近端为头颈骨块相对不稳定,此种复位的力学效果丢失较大。
如下图所示,阴性支撑股骨颈内侧皮质A活动范围较大,需经较长距离a才能被股骨干外侧皮质所支撑，且股骨颈外侧皮质B无稳固的支撑点;而阳性支撑股骨颈内侧皮质A活动范围相对较小,术后早期甚至术中即可支撑于股骨干内侧皮质,且股骨颈外侧皮质B亦可被股骨干外侧皮质所支撑,支撑较为稳定。
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a.患者男性,64岁,摔伤,术后股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质外侧(阳性支撑)。 -
b.患者女性,60岁,摔伤,术后股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质内侧(阴性支撑)。
手术可行性
当闭合复位不能实现解剖复位时,使股骨近端骨折端骨块稍向外滑移实现PB复位是可行的。在骨科牵引床上行患侧纵向牵引,会阴部采用立柱阻挡同时内收内旋髋关节较易获得PB复位。其次,建议导针人针点选取在大转子顶点稍偏内侧,此时插入髓内钉时的撑开作用，有助于获得PB复位。部分难复型病例,对单纯闭合复位欠佳者，可以有限切开后借助器械辅助行撬拨顶压、骨钩牵拉或复位钳钳夹复位,利用克氏针临时固定协助复位。
PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折时骨折断端内侧皮质应尽量NEB复位,如若不能应尽量避免NB复位,NB复位易导致的髋内翻及头颈短缩。
参考文献：
[1]冼树强,李学良,潘德悦.阳性支撑对股骨粗隆间骨折内固定效果的影响[J].创伤外科杂志,2018,20(10):770-773。
[2]刘恒山,寿康全,朱长谋.内侧皮质不同复位支撑在老年股骨转子间骨折的临床应用研究[J].实用骨科杂志,2023,29(9):782-786。
