主题：高龄房颤抗凝治疗：来自JACC荟萃分析的启示
作者：王佳丽 赵树梅 郭春艳 高红丽
随着年龄的增长，心房颤动（房颤）患病率不断攀升。数据统计显示，在＞80岁人群中，房颤患者占比高达10%以上。
＞75岁的患者中，房颤带来并发症的风险显著升高。如何优效治疗高龄房颤患者包括高龄患者的抗凝治疗等问题，一直是业界探索的话题。
高龄房颤患者卒中和出血风险均明显升高，抗凝治疗需要权衡疗效及安全性、获益与风险，策略选择常常遭遇纠结，近期《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）刊载的一篇荟萃分析就高龄房颤患者抗凝治疗的几个问题进行了分享。
欧洲房颤指南推荐使用HAS-BLED出血危险评分。
出血危险评分较高，不应成为口服抗凝药（OAC）使用的障碍，因为高出血风险的患者往往也具有高卒中的风险。
使用危险评分有助于识别和改善那些可改变的出血危险因子。
观察性研究显示，与抗血小板药物相比，维生素K拮抗剂（VKA）可降低高龄房颤患者卒中/血栓栓塞/死亡的风险。
与华法林相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）可显著降低主要不良心血管事件（如卒中、体循环栓塞）比率及死亡风险。
出血方面，荟萃分析结果显示，NOAC（作为一个整体）导致颅内出血风险低于华法林；但大出血比率相似。达比加群、阿哌沙班胃肠道大出血风险低于华法林；且阿哌沙班在出血风险方面，表现似乎更优异。高龄是NOAC导致出血的危险因素，削弱了NOAC的安全性优势。
骨质疏松性骨折发生率方面，NOAC低于华法林。三种NOAC（阿哌沙班、达比加群、利伐沙班）在骨折风险方面相似。
高龄患者（≥80岁）可能需要减少NOAC的剂量。即使小剂量的艾多沙班（15 mg/天），在预防卒中/体循环栓塞方面也优于安慰剂。
高龄患者未处方OAC最常见的原因是频繁的跌倒或衰弱。
美国一项有关衰弱老年人+非瓣膜性房颤的研究显示，与华法林相比，利伐沙班可改善该人群的卒中风险，但是三种NOAC（阿哌沙班、达比加群、利伐沙班）并未显示减少大出血方面的优势。
随机对照研究（ARISTOTLE研究）表明，高龄患者有跌倒史或跌倒风险，不会削弱NOAC相对于华法林在疗效和安全性方面的优势。
房颤血栓栓塞的随机对照研究（ENGAGE AF-TIMI48研究）显示，房颤抗凝患者随着年龄增长，跌倒风险显著增加，且跌倒导致的骨折、大出血、威胁生命的出血及全因死亡显著增加；但缺血事件（卒中/体循环栓塞）未观察到相同趋势。
整体来讲，尽管NOAC的费用较高，但与华法林相比更具成本效益。因为具有更优的临床疗效、简便的使用方法，不需要监测凝血指标。但是有些相关随机对照研究未纳入70～80岁的患者，因此在≥75岁高龄患者中，上述结论尚存不确定性。
目前缺乏NOAC之间成本效益直接比较的随机对照研究。观察性研究结果显示，与华法林相比，高龄患者使用阿哌沙班似乎具有更高的成本效益，并且在所有NOAC中具有最高的增量净效益。
一项加拿大的研究显示，高龄患者NOAC相关大出血的医疗花费与华法林组无显著差异。NOAC使用血液制品的花费高于华法林，两者在住院时间和重症监护方面无显著差异。
认知功能障碍是影响NOAC成本效益的重要因素。研究显示，NOAC仅对居住在社区的轻症阿尔茨海默病患者具有成本效益，而严重阿尔茨海默病患者或长期居住在医疗机构的患者未能显示成本效益。
目前，尚无随机对照研究报道左心耳封堵疗效优于NOAC。
PREVAIL研究显示，与长期口服华法林相比，左心耳封堵在预防卒中/体循环栓塞方面具有非劣效性，但总体疗效终点未能观察到相同结果。房颤患者中，一项比较左心耳封堵与NOAC疗效的研究正在患者招募中。
左心耳封堵前瞻性注册研究显示，高龄患者左心耳封堵操作后1年随访期间，全因死亡主要源自非心血管疾病。另一项研究显示，成功左心耳封堵术后7天内，操作相关的主要并发症发生率在高龄和非高龄患者中，无显著性差异。
研究显示，与三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗显著降低目标人群出血风险（平均35%）。但现有研究纳入＞75岁高龄房颤患者比率较低，仅为23%～34%。
双联抗栓方案中，NOAC可能是较VKA更好的选择。
双联抗栓方案中，氯吡格雷可能是最安全、也是最常用的选择，是指南推荐的药物，特别是在衰弱的高龄患者中。
缺血风险非常高时[如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、左主干或复杂病变支架]，考虑短期内实施三联抗栓方案（1个月）。
一项随访3年的研究显示，高龄持续性房颤患者（而非阵发性房颤）中，与服用<3种药物的患者相比，服用≥10种药物的老人具有更高的跌倒/骨折的风险。
当前，高龄房颤患者人群中，NOAC与药物之间相互作用的认知非常有限。
Annabelle Santos Volgman, Gatha Nair, Radmila Lyubarova, et al. Management of Atrial Fibrillation in Patients 75 Years and Older. J Am Coll Cardiol 2022; 79: 166–179.
首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。
心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。
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