01

   

哪些人需要口服他汀药物调脂治疗？

1. 明确诊断冠心病、缺血性脑血管疾病、颈动脉或四肢动脉狭窄超过50%，无论血脂水平如何，都需要服用他汀。

2. 高血压患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过3.4mmol/L应该服用他汀。

3. 高血压合并糖尿病，无论血脂水平如何，均应服用他汀。

4. 糖尿病患者LDL-C超过2.6mmol/L应该服用他汀。

5. 无论有无冠心 病、脑血管病、颈动脉或四肢动脉狭窄、高血压、糖尿病等疾病，如LDL-C超过4.9mmol/L，应该服用他汀；如LDL-C超过3.4mmol/L，首先需要积极改善不良生活习惯，如积极整改后血脂还不达标，则需要服用他汀。

   

02

   

他汀药物如何选择？

临床常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。每个人对不同的他汀类药物敏感度不同，需要根据血脂降低的幅度、不良反应、肝肾功能以及血糖进行调整，选择合适的他汀药物进行调脂治疗。

根据中国人群的血脂代谢特点，推荐选择应用中等强度的他汀，使LDL-C降低25%～50%，包括阿托伐他汀10～20mg、瑞舒伐他汀5～10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2～4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20～40mg、洛伐他汀1.2g。

   

03

   

血脂控制的目标值是多少?

血脂异常，特别是血清LDL-C水平升高，是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的关键因素，所以推荐以LDL-C为降脂治疗的首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（-HDL-C）为次要干预靶点。心血管病危险等级是确定患者血脂异常干预时机及干预强度的主要依据。血脂异常患者心血管病危险不仅取决于其LDL-C水平，还取决于患者其他心血管病危险因素的种类、水平及并存临床疾患，心血管病危险分层及血脂控制目标值见表1。

   

04

   

血脂不达标该怎么办？

所有他汀类药物都有一个“加6原则”，就是说在他汀类药物的剂量加倍时，对LDL-C水平的降低幅度仅能增加6%；加倍服用他汀类药物，面对的不良反应风险会大幅增加，所以一般不推荐使用大剂量他汀类药物。

对于最大耐受剂量他汀类药物治疗4～6周后LDL-C不达标，可以考虑联合非他汀药物治疗。对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗可以达标的患者，建议他汀类联合依折麦布；对于他汀类药物联合依折麦布治疗预计不达标的患者，建议他汀类直接联合PCSK9抑制剂。对于他汀类联合依折麦布治疗4～6周后LDL-C仍不达标的患者，建议加用PCSK9抑制剂。如患者出现肌病或肝功能受损，经评估明确为他汀类（任何种类或剂量）不耐受的患者，可选择依折麦布或PCSK9抑制剂治疗，以降低LDL-C水平。

   

05

   

他汀药物需要吃多长时间？

目前多数心血管疾病如高血压、冠心病等没有根治的办法，需要终身服药。鉴于停药后胆固醇会重新升高、心脏或脑血管的粥样斑块将会继续加重，只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。

   

06

   

服用他汀类药物，多久复查一次？

服用他汀等降脂药物者，需要进行严密的血脂监测。首次服用降脂药者，应在用药4～6周内复查血脂及肝功能、肾功能和肌酸激酶（CK）、血糖。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查一次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测一次。如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗4～6周内复查。

   

07

   

极低LDL-C水平是否安全？

极低LDL-C水平通常是指LDL-C<1.0mmol/L的患者。目前的研究尚未发现极低LDL-C水平与低或正常LDL-C水平的不良事件发生率之间存在差异。2019年ESC/EAS血脂异常管理指南中指出，目前尚无极低LDL-C水平相关不良反应的证据。因此，不必过度担心LDL-C远低于化验单的正常范围，但是对于LDL-C<0.6mmol/L的患者，建议可个体化适当调整降脂治疗方案。

   

08

   

何时联用贝特类药物？

贝特类能够降低甘油三酯（TG）水平和升高HDL-C水平，与他汀联用有效改善血脂异常患者的血脂谱。适用于严重高TG血症（TG>5.6mmol/L）伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。由于他汀和贝特代谢途径相似，均有潜在肝损可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，建议合用时均用小剂量，采取晨服贝特、晚服他汀的方式，并增加检测肝酶及肌酶频率，如无不良反应可逐步增加他汀剂量。由于氟伐他汀、普伐他汀不经CYP3A4途径代谢，因此与贝特类药物联用时更安全。

   

09

   

出现不良反应该怎么办？

转氨酶升高：所有的他汀都有使转氨酶升高的副作用，发生率约为0.5～3.0%，与服用剂量成相关性。建议他汀治疗开始后4～8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6～12个月复查1次。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶转氨酶（AST）升高达正常上限3倍以上，或合并总胆红素升高患者，应减量或停药，之后需每周复查肝功能，直至恢复正常；轻度转氨酶升高（不超过正常上限3倍）并不是应用他汀的禁忌证，可以原剂量或减量继续服用他汀，部分患者升高的ALT可能会自行下降。

肌肉损伤：他汀类药物引起的肌肉症状一般发生服用药物4～6周内，包括肌痛、肌炎及横纹肌溶解。肌痛的主要特点为对称性髋部屈肌与大腿疼痛、对称性小腿疼痛、对称性上肢近端肌肉疼痛，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出现他汀相关的肌肉不耐受者可减少他汀剂量，或换用其他种类他汀（如氟伐他汀、普伐他汀），或停药单用依折麦布。

血糖异常：长期服用他汀有增加新发糖尿病的风险，发生率约9～12%。可以更换对血糖影响较小的他汀，如匹伐他汀。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病以及相关危险，因此有他汀适应症者应坚持服用。

神经系统不良事件：出血性卒中是临床关注较多的他汀不良反应。在卒中一级预防研究中，他汀并未增加出血风险；在二级预防研究中，出血风险可能增加，但出血性卒中发生率仅增加了0.5～1%，远低于他汀带来的总卒中和其他血管事件的获益。没有证据表明他汀会增加其他神经系统疾病（认知功能、阿尔茨海默病、帕金森病、周围神经病变）的发生。

其他潜在不良反应：大剂量他汀应用时偶可出现胃肠道反应（腹泻、腹痛、便秘、胃肠胀气）、胸痛、皮肤潮红、头痛、阳痿、失眠等；此外血管神经性水肿、胰腺炎、脱发、晶状体浑浊等少见不良反应。

   

10

   

特殊人群该如何选择他汀类药物？

糖尿病患者：他汀类药物可引发糖尿病，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。有研究发现匹伐他汀致糖尿病风险较低。 

肝功能不全患者：瑞舒伐他汀部分经肝脏代谢，适用于轻度肝功能不全者；阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除，因此肝病史患者应慎用。由于临床上引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝，此类患者应用他汀治疗不仅安全有效，还能改善肝脏功能。

肾功能不全患者：普伐他汀和瑞舒伐他汀亲水经肾代谢，其他的他汀在肝脏代谢。目前也没有证据证明他汀可以导致肾损伤。甚至有研究显示他汀可以保护肾功能。

睡眠障碍者：由于亲脂性他汀类药物易透过血脑屏障，引起中枢神经系统兴奋，可致头痛、失眠、抑郁，导致睡眠障碍；因此睡眠障碍患者可选用亲水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀，也可选用水脂双溶性氟伐他汀缓释制剂晨服。若需选择亲脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建议早上服用。

老年患者：要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换不同种类的他汀、减小他汀药物的剂量并加强监测。高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。老年患者饮食偏于清淡，可从小剂量他汀开始。

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郑大一附院河医院区 心血管内科 高路

主审：张彦周

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