本文作者：中南大学湘雅二医院 周胜华
洋地黄类药物治疗心衰已有200 多年的历史，早在1775 年，英国医生威廉·维瑟林（William. Withering）就在《论洋地黄》中描述了其药理作用，后来洋地黄被广泛应用于心衰和心律失常的治疗。
20 世纪80 年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的基石，洋地黄药物的地位有所下降。
2021 年1 月，美国心脏病学会（ACC）更新的心衰优化管理决策路径专家共识认为，地高辛治疗HFrEF缺乏新的循证医学证据，其在HFrEF治疗中的应用主要在控制合并低血压的心房颤动（房颤）患者的心室率。
但洋地黄类药物真的过时了吗？
中国的专家并不认同：住院房颤患者洋地黄的使用率为11%（中国心房颤动注册研究），静脉洋地黄药物的使用比例约20.6%（China-HF 2017）。
由此可见，在心衰初期或急性阶段以及房颤的治疗中，洋地黄类药物的应用仍不可或缺，尤其是对于部分创新药、高端药物获取途径较为困难的基层医疗单位。
长期使用地高辛
不增加心衰患者死亡率
降低再住院率
近年来，长期使用地高辛对心衰患者死亡率的影响成为学界争论的焦点。
多项研究表明，使用地高辛与心衰患者死亡率升高呈相关性。
但也有多项发表于权威杂志的研究验证了地高辛调查组（DIG）的试验结果。
一项发表在《英国医学杂志》的荟萃分析纳入52项研究、共621845例患者，分析显示，地高辛可降低患者的住院风险，且其对病死率的影响为中性，并未增加死亡风险。
由于回顾性荟萃分析无法规避处方偏倚等误差问题，证据等级也不及随机双盲对照试验，因此目前对于地高辛的推荐仍然以DIG试验结果为主。
房颤伴快速心室率急性心衰患者
为一线用药推荐
急性心衰往往并不单独发作，常合并多种并发症。
房颤是急性心衰的三大合并症之一，临床较为常见。对于房颤伴快速心室率急性心衰患者的诊治，国内外指南均推荐洋地黄类药物为一线用药。
《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》及《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》推荐洋地黄针剂可作为房颤伴快速心室率急性心衰的首选治疗方案。
《2020欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心房颤动诊断及管理指南》指出，对于左室射血分数（LVEF）＜40%合并房颤的患者，地高辛为Ⅰ类推荐。
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》对洋地黄类药物的临床应用给出如下建议。
应用了利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的心衰患者（LVEF≤45%），可使用地高辛（Ⅱa，B）；
心衰症状严重的HFrEF患者，可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。
地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）。
纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）；
急性心衰合并房颤（心室率>110bpm）的患者可首选静脉注射洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，C）。
总体上，洋地黄类药物可适用于HFrEF、心衰加重、急性心衰发作的患者。此外，心律失常、快速性房颤、心房扑动等均为洋地黄类药物的明确适应证。
:heavy_check_mark: 高钙血症、高钾血症；甲状腺功能亢进。
心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭。
洋地黄类作为强心药，在射血分数正常、发作心衰时血压明显升高的患者中不作为首选，这类患者应以利尿扩血管作用的药物为主。
另外，对于部分特殊类型的心肌病如心肌淀粉样变，不宜使用洋地黄类，这类患者很容易发生药物蓄积，导致洋地黄中毒。
地高辛是唯一经安慰剂对照试验验证并批准用于慢性心衰的洋地黄制剂。
口服常用剂量为0.125~0.25mg/d，7天可达稳态血药浓度。
对于≥80岁、体质指数（BMI）<18.5 kg/m2、肾功能异常者可采取0.0625 mg/d或0.125 mg隔日用药的给药方法。
静脉应用方法为首剂0.2~0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg，24 h总量不超过1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
西地兰为地高辛前体药物，需要在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛而发挥药理学作用，因此不具备直接活性，需要代谢，起效时间稍慢且个体差异较大。
地高辛注射液则为直接活性成分，剂量更为精准，对于心衰伴肝功能不全患者，推荐使用不经肝脏代谢的地高辛，因此国外多使用的洋地黄针剂为地高辛注射液。
但地高辛针剂不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，更适于心衰合并房颤患者心室率的紧急控制。国内目前已上市批准的剂量规格为2 ml∶0.5 mg。
随着心衰治疗理念的不断变迁，洋地黄类药物的地位有所下降，但仍然不可或缺，特别适合于房颤伴HFrEF患者。
初始用药应从小剂量开始，用药期间注意监测。
长期维持治疗是安全的，可以改善心衰和房颤的症状，降低再住院率，但不降低死亡率。
黄峻教授
南京医科大学第一附属医院
（江苏省人民医院）
周胜华教授的文章清晰地介绍了洋地黄类药物与心衰关系的过去、现在和未来；对一种传统老药在现代心衰治疗中的恰当应用给出了明确的建议，值得我们学习和思考。
现代心衰治疗中洋地黄类药物的应用、评价和地位一直存在争议。由于不可能进行前瞻性随机对照临床研究，所有的证据均来自对既往研究的荟萃分析、事后分析，以及心衰人群的注册登记研究。这些研究的局限性显而易见，难以做出肯定性决策。临床医师因此纠结于疗效、安全性和适用人群选择等实用的问题，这种纠结也显示了此类药物经久不衰的魅力。
心衰学堂专门介绍和探讨洋地黄类药物，旨在让读者了解中国心衰的特点及洋地黄的地位。
阅读一下今年发表的《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（以下简称报告），可以发现在治疗药物应用上中国和欧美之间的一些明显差异，洋地黄即为其中之一。报告数据表明，出院时符合适应证的患者使用率为29.3%，其中合并房颤或心房扑动者使用率为44.0%，不合并者使用率为26.8%。中国的使用率显著高于欧美国家。
中国的实践和经验值得重视
自21世纪初，欧美对该药的推荐级别不断降低，近期则几乎完全排除在外，除非心衰患者伴有房颤。理由是在心衰的现代治疗中缺乏洋地黄有益的新证据。
然而，与此同时，自2007—2018年的3次中国心衰指南修订，关于洋地黄推荐和用法上，数十位参与讨论和决定的中国专家意见也是惊人的一致，秉持积极态度，给予较积极的推荐（ⅡA级），其理由是并没有证据可推翻经典DIG研究的结果，即地高辛长期应用有助于改善心衰症状和降低再住院，停药可能加重症状。
尤其重要的是，对洋地黄的认识也来自中国的长期实践和经验，深深植根于中国国情。早在20世纪70年代该药和利尿剂就成为慢性心衰治疗的主角。在此后数十年中虽然“金三角”等新药接踵出现，而洋地黄仍继续得到应用。
小剂量维持的用法是安全的
中国实践表明，地高辛不仅可用于金三角后仍有症状的患者，还可早期与利尿剂一起用于血压明显偏低的患者，尤其是扩张性心肌病，后者更多见于中国。
地高辛还在心衰伴快速心室率的房颤患者中，用作控制心率的基础治疗。长期维持宜采用小剂量，0.125~0.25mg/d；老年、肾功能受损、低体重者0.125mg/d。对于房颤，最大剂量可以达到0.375mg/d，但仅限于短期应用。积极应用并不意味可疏于防范，定期监测血药浓度仍有必要。
声明：转载自公众号中国医学论坛报今日循环，作者周胜华教授。版权归原作者所有，如涉及图文、版权或其它问题，请及时与我们联系，我们将立即删除。文内观点仅代表作者个人，望大家理性判断及应用！
