三、髓内钉的固定机制

1、髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。

2、髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。

3、中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。

4、髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。

四、髓内钉的优点

1、并发症较少

2、手术适应症范围扩大

3、固定牢固

4、可以早期关节功能锻炼

5、较早负重

6、可以和其他内固定结合使用

1、带锁及非带锁能力的髓内钉

2、动力及静力型带锁髓内钉

3、扩髓及不扩髓固定技术

4、开放及闭合固定技术

交锁与非交锁

• 普通髓内钉轴向稳定性差，抗扭转强度相对较低，但髓内钉有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。

• 交锁髓内钉则具有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则，在四肢长骨中得到广泛应用。特别是对多段、粉碎性骨折，相对普通髓内钉具有更好的稳定性。

静力固定动力化 

• 静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，当前多提倡不常规行动力化。

• 对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采用原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化。

• 动力化可以作为促进骨折愈合的手段。因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。

  
  

扩髓与非扩髓

• 扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。

• 扩髓可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。

• 扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。

• 扩髓相对增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。

扩髓的优点：

①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性。

②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率。

③扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，有利于骨折愈合。

非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点: 

①手术时间短、出血少。

②对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。

肱骨钉适应症：

• 肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的适应证为：骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。

• 能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。

肱骨钉的特点：

• 肱骨干骨折的手术固定方式基本为钢板内固定及髓内钉内固定。

• 钢板内固定抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但手术创伤大、感染机率多，易损伤桡神经。

• 现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。

股骨交锁钉适应症：

• 股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。

• 股骨干中段陈旧性骨折。

• 钢板内固定失败者。

股骨交锁钉的特点：

力学优势

• 股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。

• 经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。

Gamma钉适应症：

• 适用于各种类型的股骨转子周围骨折，特别是转子下骨折。

• 加长Gamma钉（重建钉）适应症：高位股骨转子下骨折，股骨转子合并股骨干骨折。

Gamma钉的优点：

由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，主钉在髓腔中较动力髋钢板更靠近内侧，所以伽玛钉对病人体重的传导比动力髋钢板更靠近股骨距，增加了植入物的力学强度，对于涉及内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，伽玛钉避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于转子间骨折或转子下骨折。

股骨逆行钉的适应症：

• 主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间 “T”和“Y”形粉碎性骨折。

• 也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。

• 距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折。

• 钢板固定失败者。

股骨逆行钉的特点：

• 股骨髁上骨折是一种严重的骨折，一是复位困难、二是难以达到坚强内固定的要求。骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。

• 逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。

• 髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，术后病人可以早期进行膝关节功能锻炼。

胫骨钉的适应症：

• 胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。

• 胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。

胫骨钉的特点：

• 胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折。

• 尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移动，1/4固定失效。

• 文献报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更好的疗效。

术前准备

特殊设备：骨科床（牵引床）或标准透X光手术床；牵开器；影像增强仪。

术前内植物的正确选择

髓内钉长度：X线片；对侧肢体测长

髓内钉直径：X线片峡部宽度

髓内钉长度测定：

1、C-臂机下透光尺测定：骨远近端在射线中心线上；尺与骨干平行。

2、据体表标记测长：股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极；胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧。

髓内钉插入技术－进针点入路

• 髓腔纵轴在一直线上

• 毋太靠近进针点

• 长度适当：扩髓－长；不扩髓－短

（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）

顺行股骨髓内钉进针点

顺行股骨髓内钉进针点的准备：

• 髋关节屈曲内收

• 大粗隆近端纵切口

• 不能太靠后

• 安放导针

• 安放软组织保护挡板

• 屈膝30°
• 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致
• 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨：正位－股骨髁间窝中间；侧位－Blumensaat's线
• 毋伤PCL起点

顺行胫骨髓内钉进针点：

• 在髓腔的中心线上

• 胫骨平台前缘

• 尽可能高，但不损伤平台

• 最大限度屈膝

• 切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向

• 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈15°

• 影像增强仪检查位置

扩髓技术

电动扩髓：新鲜骨折

手动扩髓：陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化

禁止血带充气下扩髓：血液循环是最好的冷却剂

复位技术

顺行股骨髓内钉

股骨骨折复位困难的原因：

• 软组织包裹厚不能直接到骨

• 进针点不能直视

• 髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩

胫骨骨折复位

• 手法复位

• 绝大部分在皮下容易摸到

• 稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折

• 斜形骨折－矫枉过正

• 髓内钉→复位工具

辅助复位措施

• 点状复位钳：胫骨；经皮或伤口用

• 大牵开器（支架）：延迟复位；肢体短缩

• 临时Schanz螺钉：①股骨、胫骨；② 尽可能靠近骨折线；③近端骨折单皮质使用；④用带T型手柄的万用卡盘便于操作。

• Poller钉：①干骺端骨折（纠正力线、稳定复位、复位操作）；②胫骨或股骨远端斜形骨折（剪式应力→压力）；③位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道；④进针点不好，近端骨折位线差（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）。

• 超宽止血带：①胫骨；②辅以牵引或牵开器；③严重的软组织损伤时慎用；④时间要短；⑤禁止充气状态下扩髓。

锁钉顺序：先远后近

优点：便于回敲，骨折断端加压；消除分离；复位操作。

延迟＆不愈合手术的复位技术

延迟手术可能遇到的问题：

• 轴向畸形（短缩、成角和或移位）

• 肉芽组织长入

• 早期骨痂

• 骨折断端硬化，髓腔封闭

• 骨质疏松

防止力线异常的方法：