目前，椎体成形术(PVP/PKP)对于I、Ⅱ期Kummell病有着良好的临床疗效，骨水泥的注入使椎体获得良好的稳定与强化，凝固时放热烧灼椎体内的末梢神经缓解疼痛。但对于Ⅲ期Kammell病的治疗方式仍存在一定争议，尚无统一的治疗标准。本期通过文献回顾一下我们团队（郑州市骨科医院脊柱一科）的一项新技术---经伤椎椎弓根打压植骨联合后路长节段固定治疗Ⅲ期Kummell病。
Kummell病及其分期
Kummell病，也被称为迟发性创伤后椎体塌陷，由德国外科医生Kummell于1895年首次描述，主要发生在老年骨质疏松症患者。Li等将Kummell病分为3期：
I期椎体高度减少<20％，可不伴有邻近节段椎间盘退变；
Ⅱ期椎体高度减少≥20％，常有邻近节段椎间盘退变：
Ⅲ期椎体后方皮质破裂合并脊髓压迫，多伴有神经损伤或激惹表现。
经皮椎体成形术(PVP)或后凸成形术(PKP)在治疗持续疼痛且后壁完整的Kummell病(I期或II期)已被广泛接受并取得了良好的效果。但由于Ⅲ期Kummell病后壁不完整，存在骨水泥渗漏/移位的风险，其最佳手术方式仍存有一定争议。
临床较为常用的经后路全脊椎切除术(posteriorvertebralcolumnresection，PVCR)存在手术时间长、创伤大等风险，老年患者体质差、内科合并症多，可能无法耐受手术。
坚强的内固定只能为脊柱稳定提供临时支撑，脊柱的长期稳定则依赖于骨折椎体的骨性愈合。椎体内植入自体或异体颗粒骨，组织反应小且易于诱导骨形成、促进骨融合。植骨充分打压后，在维持骨折椎体高度的同时恢复了其内部的骨性结构，从而避免了“蛋壳现象”。有研究证实，经伤椎椎弓根打压植骨后的椎体和椎间盘强度可基本接近正常水平。
(1)术前体位复位，建立通道后用刮匙进行松解撬拨及利用打压的力量恢复椎体高度；
(2)术前须先确认伤椎椎弓根的完整性，且所建立的伤椎椎弓根通道直径应大于5mm，建立的椎弓根打压通道至少要保障椎弓根上下壁及内壁的完整性；
(3)术中尽可能用刮匙将椎体内坏死松质骨组织及肉芽组织清理彻底，为后期植骨愈合提供保障；
(4)异体骨骨粒要修剪成3x3mm大小，以利于骨粒能顺利经椎弓根到达椎体；
(5)术中必须确保植骨量足够，将植骨颗粒打压结实，不留有空腔，提供有力支撑，避免后期椎体塌陷，这也是影响后期骨性愈合的关键因素；
(6)根据矫形后的情况，预弯连接棒，让棒和椎弓根钉间不产生应力。
图注：A图为术前手法复位；B图术前X线片显示椎体塌陷，椎体前部高度降低；C图为C臂透视显示手法复位后椎体的恢复情况。
图注：经椎弓根打压植骨（TIBG）联合后路长节段固定（LSPI）。A图通过患椎双侧椎弓根建立骨移植通道。B图用刮匙去除坏死松质骨和纤维软骨组织。C图进一步撬拨复位伤椎椎体终板。D图经椎弓根打压骨移植。E图采用后路长节段内固定。LSPI表示长节段后路内固定;TIBG，经椎弓根打压骨移植。
图注： A图术中建立的骨移植通道图像。B图术中使用的骨移植材料，包括异体骨颗粒和富集骨髓的混合物。C图术中透视显示经椎弓根打压植骨后椎体形状恢复正常。
短节段跨伤椎椎弓根螺钉内固定(伤椎上下两个椎体固定)在临床上应用广泛，但长期随访也发现许多内固定失败及矫正丢失等相关并发症。
对于严重骨质疏松的Kummell病患者，目前多采用骨水泥强化椎弓根钉道来增加螺钉把持力，防止后期螺钉松动等并发症的发生。
对于Ⅲ期Kümmell病,后路长、短节段固定联合经椎弓根打压植骨治疗均能有效恢复椎体高度、改善患者后凸畸形及减轻功能障碍。相比短节段固定，长节段在术后可更好地保持脊柱稳定性，预防伤椎塌陷及局部后凸Cobb角进展。
图注：64岁女性患者T11Kummell接受经椎弓根打压植骨（TIBG）联合后路长节段内固定治疗。末次随访时，CT扫描显示损伤椎体愈合良好，未见内固定松动或断裂。
审稿：王庆德
供稿：张振辉
编辑：张振辉
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张振辉，郑州市骨科医院脊柱一科主治医师，毕业于天津医科大学，熟练诊治脊柱外科常见疾病。参与完成国家自然科学基金青年项目一项，荣获郑州市科技进步二等奖，发表论著10余篇，SCI收录3篇。
