01
定义
髋臼股骨撞击综合征，简称髋关节撞击征。
•Ganz于1999年率先报道，并于2003年正式提出FAI的概念
•Henle在1855年最早描述
•Poland在1898年尝试了手术矫形FAI
•1965年Murray描述了影像学表现
•当下成为关节外科的研究热点
根据相关文献数量能看出，2000年只有寥寥几篇，从2010年开始成一个逐年递增的态势。
髋关节镜年手术量
2020年Arthroscopy回顾了2011到2016年整个运动医学各个领域的进，得出一个结论：膝关节和肩关节没变，髋关节镜手术增长了2.6倍。
02
发病机制
髋臼和股骨头之间出现了异常的碰撞。
★髋臼侧的包括髋臼的骨性结构和盂唇
★股骨头侧包括股骨头和股骨颈。
03
临床特点
FAI的疼痛区域：因为髋关节向上连接下腰椎骶下关节，向下连接膝关节，所以上不过腰，下不过膝盖在这个范围内都可能是疼痛范围。
标准区域：在腹沟区形成C型疼痛。将拇指和食指呈八字形，放在腹沟区前外侧。
04
临床分型
①凸轮撞击型（cam-type）
股骨头、颈间的凹陷不足
凸轮型所涉及两个部分的损伤：盂唇损伤和软骨损伤。
建议：如果出现症状，尽早手术，避免股关节进一步发展。
②钳夹撞击型（pincer-tupe）
髋臼解剖异常：
•髋臼后倾、尤其是上1/3的后倾
•髋臼过深
•髋臼前突
涉及两部分的的损伤：盂唇和软骨相关的损伤，但部位与凸轮型有所区别。
③混合型（mixed-type）
在临床中，文献报道有60%到70%的患者同时出现，甚至80%左右的患者是凸轮撞击型和钳夹撞击型的合并。
05
体格检查
活动度检查：是否有活动受限
功能检查：患侧的臀中肌是否无力
特异性检查：
①屈髋内收内旋试验
②屈髋外展外旋试验
注意：在髋关节体格检查的时候，每一个特殊检查一定要问患者疼痛的部位在哪里。只有疼痛部位在腹沟区，才能说Faber试验是阳性的。
06
影像学检查及特征
（一）X线检查
双下肢内旋15°
放大率为115°
十字瞄准器对准耻骨联合上缘至双侧髂前上棘连线间的中点
一定是骨盆正位片：保证两侧髂骨翼、小转子、大转子和闭孔是相互对称，尾骨尖和耻骨联合在同一条直线上，且二者之间的距离在2到5公分左右。
1、Dunn位X片（对诊断凸轮型撞击更为准确）
髋关节分别屈曲45°、60°和90°，并外展20°
2、蛙式位X片
目前国内最常用的骨盆侧位片。
缺点：易造成屈髋过度和外旋过度，导致大转子遮挡股骨头、颈区前外侧结构。
建议：屈髋、外旋角度小一点。
3、假斜位X片
患者站立位，患侧紧贴片盒，骨盆与射线的方向呈65°
评估股骨头的前方覆盖情况和髋臼的前方前倾角
股骨头颈交界区异常的典型特征：
枪柄征（股骨头颈交界区异常凸起呈手枪柄状畸形）
评估凸轮大小的指标：
1、偏心距及偏心距比：股骨颈的增生皮脂和正常侧的差距，如果差距越小，说明凸轮越高
①偏心距（Off-set）：正常约为11.6mm,小于9mm为异常，FAI小于7.2mm
②偏心距比：头颈偏心距与股骨头半径的比率，FAI小于0.17
2、α角：增生的骨质距离股骨头顶端的范围大小，α角越大，凸轮的范围越大
①反映头颈交界区骨赘突出程度，α角越大，越容易发生撞击
②正常α角＜48°，α角＞50°是诊断FAI的临界值
髋臼侧异常的特征：8字征
正常的髋臼前缘占到股骨头内的三分之一，后缘占到骨头中二分之一。
如果前外侧有明显的后倾，即局部增生，前缘会向外侧扩展，后缘不变，造成8字征的表现。
评估髋臼覆盖（即下图CE角）
（二）单侧髋关节核磁共振（MRI/MRA）
利于显露盂唇损伤和撞击程度，逐步取代双侧髋关节核磁共振。
（三）CT平扫+三维重建
更直观的显露骨性结构增生。
FAI诊断：病史、临床检查、影像检查，三者缺一不可
局限性：造成髋关节问题的除了关节内还有关节外的因素，干扰因素很多，且真正的FAI只占到髋痛的40%到60%之间。所以在髋部患者中要选择合适的手术治疗，才能获得良好的效果。
07
区分造成髋部疼痛的因素
造成髋关节疼痛的关节外因素：
1、脊柱外科髋部相关疾病
2、骶髂关节疼痛（引起重视）
女性多见
3、髋关节后方疼痛
4、大转子疼痛综合征
有50%左右的FAI患者是存在不同程度的大转子核磁的高信号影像学表现。
在临床，特别是门诊，十分常见。
5、风湿科髋部相关疾病
进行手术前的注意事项：
①有骨性撞击并非一定有症状：正常人群中有30%-70%存在不同程度的骨性结构异常
②有盂唇撕裂并非一定有症状：正常人群中有69%存在盂唇损伤
③焦虑和抑郁
④临界型先天性髋关节发育不良：失败率高、手术技术难度大
特点：盂唇肥大，患者有明显的盂唇损伤和疼痛感
髋部疼痛疾病诊断推荐：超声引导下关节穿刺注射
在超声引导下向患者的关节内注射6到8毫升的利多卡因和罗哌卡因的混合液（可1:1）。原理：麻药进入关节内使痛感消失。
条件：如果封闭试验做完之后20分钟左右，患者疼痛缓解非常明显，就提示主要疾病在关键内；如果患者住院之后疼痛缓解不明显，可能就是关节外的问题。
08
手术时机的把握
①FAI患者症状持续超过2年再手术，其手术效果显著降低且二次手术率显著提高
②FAI患者从症状出现开始，6个月内手术效果显著
③患者在康复治疗6周后无好转，建议做髋关节镜手术是较好的时机
09
手术步骤
1、体位：
•前屈：抵消股骨颈的前倾角。
•内收：将股骨头尽可能的向后，使髋臼和股骨头之间的间隙更大。
•内旋：使牵引更加有力，通过杠杆原理使股骨头更容易从髋臼内拖出来。
•外展：患侧外展45度左右，进行轻度牵引，便于观察患处。
下肢牵引
出现牵拉不开现象：
①检查牵拉是否有力，脚踝是否松落
②麻醉：加用肌松药物
③体位：适当增加内收、内旋、前屈
④穿刺：外周间室，解除负压
⑤由外到内法：先进入到髋关节间隙以外的关节囊，用射频把关节囊切开，再逐步进入到关节内。
2、入路原则
①易于进入到关节内
②避免损伤周围血管神经
常用三个入路:前外侧入路、辅助中前入路，、改良的远端前外侧入路
★AL入路是主要的观察入路
★MA是辅助操作入路
★DALA是主要操作入路
重要作用：做关节囊的T型切开
3、穿刺要点
首先关节间隙牵拉开后，穿刺针稍微偏向股骨头侧进入，针尖朝向盂唇侧。
注意：
①部分患者盂唇肥大，若从关节间隙中间进行穿刺很可能穿过盂唇，从而造成盂唇的医源性损伤。
②股骨头表面有2到3毫米的软骨，若针尖朝向股骨头侧很可能把剐蹭软骨。
4、关节囊切开
建议：做两入路之间关节囊的全层切开，把关节囊和关节囊以外的软组织都切开，方便后期操作。
5、探查盂唇损伤程度
•盂唇的特殊类型：
第一个是盂唇的脂肪化。在一些老年患者中，盂唇因为长期缺少血供和退变刺激，会呈现出脂肪化的表现。
第二个是盂唇的钙化。
•髋臼囊性变：把囊性变打开，去除囊性组织，进行新鲜化后，在囊性变周围两侧可分别置钉来缝合盂唇组织。
损伤盂唇的处理策略选择：
第一，盂唇修整
盂唇质量不好首选休整。因为反复损伤的盂唇内部存在致痛因子，在去除之后，疼痛缓解非常快且技术要求比较低，中长期、短中期的效果良好，对于初学者建议先做盂唇的修整。
第二，盂唇缝合
盂唇缝合能够很好的恢复盂唇的解剖结构。但因为保留了损伤盂唇，所以疼痛缓解相对较慢、中长期效果好、手术技术相对高。
•缝合常用的3种方法（根据盂唇大小进行确定）
第一是单线的直接套扎；
第二是单线的褥式缝合；
第三是双线的缝合。
•特殊情况：
A、盂唇非常的肥大，缝合起来很难保证稳定性。
解决方法：双线锚钉，一颗锚钉，两条线分别从两侧呈八字缝合，缝合强度和稳定性会大大提升，能够确保效果。
B、盂唇损伤在外侧
一般从辅助中侧入路观察，用前外侧入路显露盂唇损伤后方钳夹畸形再用DALA入路伸到外侧进行置钉和缝合，也是非常安全。
C、关节后方盂唇撕裂
增加后外侧辅助入路，在辅助入路的帮助下，用缝合器过线、抓线、打结，对后方的愚蠢进行缝合。
D、髂腰肌肌腱撞击
髂肌的腱性结构很短，但肌性结构非常长。这类情况在术前只要做好充分的康复，把肌肉能够拉开，弹响一般就消除了，所以可以不用做髂肌的松解。
第三，盂唇重建
近年的新兴技术，还有待普及和了解。
注意
盂唇下隐窝：属于正常的盂唇结构。
6、CAM成型
充分的CAM成型是FAI手术成功的关键
建议：
①术前对患者的α角做评估。α角越大，在磨凸轮时，越应该靠近髋臼侧或盂唇。
②测量偏心距Off-set。Off-set 越小，凸轮机型越高，需要多磨一些。
磨除范围
磨除技巧
经验:
•磨完凸轮后，做髋关节过屈位的内旋和外旋，动态观察是否还残留有撞击。
•头颈交界区和缝合的盂唇没有过多的接触，可以放心下台。
7、关节囊缝合
体位及入路：从DALA入路去缝合
10
小结
2018年的著名的纽约大杂志发表了目前国际上的唯一一篇有关髋关节镜的一项研究。
对两组患者进行了对照研究，一组是个体化的保守治疗，一组是髋关节镜手术，结果显示髋关节镜手术显著优于保守治疗。
关节镜治疗FAI很重要的一点是适应症的选择。其中诊断非常重要，所以对疾病的诊断一定要是病史、体格检查和影像学检查三者结合在一起，缺一不可。
如果患者诊断不是非常的清晰，可以通过封闭实验来进一步明确是关节内还是关节外的问题。如果是关节外，就可以请相关的专科做进一步的诊疗。如果是关节内，首选保守治疗，无效之后可以进行手术治疗。
注意事项：
①一定要对髋关节的解剖结构有深入的认识，特别是一些微细结构。
②手术时一定要有一个充足的、足够良好的视野，建议关节囊要做充分的全层切开，需要有T型切开，这是保证手术成功的一个关键。
③有良好的软组织管理能力。盂唇、关节囊如何缝合，都需要逐步提升。
④了解自身局限性，技术的局限性、知识的局限性等。
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