腕关节是人们日常生产活动使用最频繁的关节之一，同时，腕关节的结构及使用频率也导致了它是容易受伤的关节。慢性腕部疼痛是骨科门诊病人的常见主诉，可能由既往创伤的残留影响或非创伤性疾病所致。其中三角纤维软骨复合体损伤是引起腕关节尺侧疼痛的常见原因，由于该处解剖结构复杂，一些早期的损伤经常被忽略和误诊，从而延误诊断和治疗，以至于导致部分患者无法完成一些日常的基本功能活动。严重者可对患者的生活及生理带来较大影响。

三角纤维软骨复合体( (triangular fibro-cartilage complex,TFCC)是下尺桡关节最重要的稳定结构，具有重要的生物力学功能。可起到缓冲腕关节尺侧轴向负荷，稳定和支撑腕骨的作用，使得腕关节可以进行平稳的运动以及前臂的旋转运动。是腕尺侧最重要、最复杂的结构,其损伤亦是腕尺侧疼痛的主要原因之一。

由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内，受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显，病人通常误认为只是普通的手腕扭伤，常延误就诊和治疗伤。

■解剖学

TFCC是位于尺骨与尺侧腕骨之间，起自桡骨远端乙状凹，止于尺骨茎突基底部和尺侧腕骨的一种软骨性，韧带结构的组织。TFCC由三角纤维软骨盘(triangular fibrocartilage discus, TFC)，尺桡韧带(radioulnar ligaments, RUL)，尺月韧带 ( ulnolunate ligament,ULL)，尺三角韧带( ulnotriquetralligament,UTL)，半月板同系物(meniscal homolog)，尺侧副韧带以及尺侧腕伸肌腱腱鞘基底组成。

●三角纤维软骨又称腕关节盘起子，桡骨远端的尺侧缘。向尺侧覆盖尺骨头软骨，止于尺骨茎突基底部。

●尺桡韧带是稳定远端桡尺关节的主要结构，有掌侧和背侧两条韧带。这些韧带起自桡骨远端内侧缘并附着于尺骨两个不同部位：尺骨茎突和小窝。

●尺腕韧带由尺月韧带和尺三角韧带组成，起自尺骨茎突并止于腕骨；其中尺月韧带止于月骨，尺三角韧带止于三角骨。

●半月板同系物是位于三角纤维软骨尺侧的一个类似膝关节半月板的结构。它的主要功能是连接三角纤维软骨尺侧和尺侧腕关节囊。

●TFCC的血供来源于骨间背动脉的背侧分支以及尺动脉的的掌侧、背侧桡腕关节支。

这些血管向软骨中央呈放射状分布，仅供应TFC周边10%~40%的区域,而中央和桡侧部分则缺乏血液供应。

■病因

TFCC损伤一般可分为创伤性、退化性二类。

●创伤：是最常见的损伤机制，以青年人多见；

①由于前臂的急性旋转损伤,前臂尺侧轴向负荷合并牵拉伤。

②向前跌倒时手掌撑地，手通常位于旋前位(掌心向下)。

●退变：以中老年人多见；由于尺腕关节的慢性过度性负荷导致,常与腕关节尺侧慢性负荷、尺骨撞击综合征或尺骨正变异等相关。如：木匠、水管工以及类似的工人，他们经常从事压腕的手工工作，这可能使TFCC退化，引起慢性尺侧腕痛。

■病理学变化

● 创伤性损伤可由上肢外展、旋前位摔伤、前臂急性旋转性损伤、前臂尺侧缘轴向负荷突然增加和牵拉伤所致。当下桡尺关节发生脱位或半脱位时，常有TFCC损伤。

● 退变性损伤：前臂反复地旋前和旋后可使腕尺侧反复地受到轴向负荷的撞击，致TFC的近、远侧部分发生进行性退变，并随着时间的推移和持续的负荷作用，使尺骨头和月骨相邻的软骨面出现软骨软化、TFCC穿孔(单纯穿孔可以无症状)、月三角韧带变薄、细或断裂,最后表现为月、三角不稳及尺腕关节、远侧桡尺关节发生退化性关节炎。

退变性损伤与年龄有关，典型特点是中央穿孔和尺骨正变异。尺骨正变异者TFC薄,而尺骨负变异者TFC厚。  

■Palmer分类

●Palmer将TFCC损伤分为2个主要类型：Ⅰ型，创伤性分型；Ⅱ型，退行性分型。

Ⅰ型包括以下几类：

• ⅠA：TFCC水平部撕裂或穿孔，撕裂口通常为前后方向纵行裂口，宽度多为1～2 mm，且位于TFCC桡侧缘外侧2～3 mm；

• ⅠB：尺骨周围撕裂(合并或不合并尺骨茎突骨折)，表现为TFCC从尺骨远端止点处撕脱；

• ⅠC：TFCC周边撕裂(如从远端月骨或三角骨附着点处撕脱)；

• ⅠD：TFCC从桡骨的尺骨切迹远端附着处撕脱。

Ⅱ型包括以下几类：

• ⅡA：TFCC磨损；

• ⅡB：TFCC磨损合并月骨关节面退变或尺骨关节面退变；

• ⅡC：TFCC穿孔合并月骨关节面退变或尺骨关节面退变；

• ⅡD：伴周围韧带撕裂的TFCC穿孔合并月骨关节面退变或尺骨关节面退变；

• ⅡE：ⅡD，伴退行性关节炎改变。

■诊断

●病史：详细病史的询问非常必要,大多可追寻出致伤原因。

●急性创伤型患者，往往有前臂旋前位跌倒腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。

●患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛，从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。

●症状

①腕部近下尺桡关节处疼痛，肿胀，无力，腕关节功能障碍;

②腕关节弹响；

●体征

①下尺桡关节脱位的表现→“琴键征”；

②“尺骨凹”实验阳性；

③腕关节尺偏实验阳性；

●影像学检查

▲X线： 

①尺侧变异情况；

②月骨和远端尺骨是否有关节病改变；

③月三角间隙是否正常；

④DRUJ是否有退变性关节病；

⑤骨折必须予以排除，特别是尺骨茎突和远端桡骨的月骨凹处的骨折。

▲MRI ：是目前判断TFCC损伤情况的最重要影像学检查手段,可较好地观察TFCC及周围软组织损伤情况。

备注：TFC正常解剖的MRI表现:

●三角纤维软骨(关节盘,TFC)在各序列上均为低信号的条带状结构；

●关节盘在矢状位上显示为双凹状,外周厚而中间薄；

●TFC的尺侧连接部在MRI上显示为条纹状表现；

●类半月盘韧带及相关的尺侧腕伸肌腱鞘和尺侧副韧带在MRI上一般无法显示；

●而尺三角韧带和尺月韧带则可以清楚显示。

正常的TFCC在MRI上以低信号为主,当发生完全撕裂时,MRI可以显示纤维的断裂或者在TFCC中央关节盘的纤维与舟月韧带以及月三角韧帮之间的积液的信号。

▲关节镜检查：关节镜是目前诊断TFCC损伤的“金标准”,其优势在于可以对损伤部位进行直接的动态检视,并且可以在检查的同时进行进一步的治疗操作。

■治疗

●TFCC损伤的治疗应该以恢复功能和预防疼痛为原则。早期诊断及早期恰当保守治疗可显著缓解疼痛，但TFCC损伤时产生DRUJ不稳及对于保守治疗无效的患者是手术治疗的重要指证。

保守治疗包括休息、支具保护、非甾体类抗炎止痛药、激素封闭疗法、改变工作或职业环境等。

注：

①一般推荐长臂支具或石膏在前臂旋后位固定6周；

②在症状出现的最初6周不应使用封闭治疗，以免妨碍组织正常生理恢复进程。

手术治疗：

常见的手术选择包括关节镜下修复、关节镜下清创术、尺骨缩短术和Wafer手术。

清创术是一种诱导出血以促进愈合的手术选择。清创术对中央TFCC撕裂有有益的结果，但对退行性撕裂或尺骨变异较高的患者效果较差。

由于腕关节镜下治疗TFCC具有对周围组织损伤小、恢复较快的优点,目前腕关节镜下治疗TFCC损伤已成为主流治疗方法。

腕关节镜手术治疗主要包括关节镜下TFCC清创术和关节镜下TFCC缝合修复术。关节镜下TFCC缝合修复术的方法较多,包括从内到外( inside-out)、从外到内( outside-in)、全内al- inside)等方法。根据损伤部位、类型及术者的经验不同,可采取不同的手术方式。

1.中央型TFCC损伤：即 Palmer lA型TFCC损伤,首选关节镜下清创术。在不影响DRUJ稳定性的情况下最多可清除2/3的TFC中央部组织。TFC外周2mm范围的组织为尺桡掌侧、背侧韧带的附着点,手术时应避免损伤此区域。

2. 周围型TFCC损伤：可根据损伤类型和范围采用腕关节镜TFCC缝合修复术或关节镜下清创术。

3.1B型及1C型损伤：部位血供较为丰富，以缝合修复手术为主。

4.1D型损伤部位：缺少血供，缝合修复术后不易愈合，目前尚无公认的治疗方法，多根据术者经验选择关节镜下清创术或TFCC修复术。

退变型TFCC损伤一般为慢性磨损所导致，对症状持续存在、经保守治疗无效的患者，同样行腕关节镜手术：

①对退行性变早期(即月三角韧带未出现撕裂)的患者，主要手术方式为镜下的清创及软骨成形术；

②对于有尺骨正变异的尺骨撞击综合征伴TFC损伤的患者，选择尺骨缩短截骨术，尤其适合尺骨正向变异超过2 mm的患者，可大幅度减少经尺腕关节的轴向负荷，显著改善术后症状；

③关节镜下Wafer薄层截骨术，可在镜下同时清理TFCC、损伤的韧带及增生的组织，磨出尺骨远端关节软骨及软骨下骨。