本文拟介绍各种类型膝关节置换术为主线，附以手术前中及手术后的病例部分影像资料，对膝关节置换术的适应群体、手术方法、进行论述，分享作者的经验以及流程。特点:本文从人工膝关节置换术的术前介绍展开，加以手术操作注意事项，使骨科专业读者更容易接受和理解。
一 什么样的人可以做人工膝关节置换术？
· 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。
· 继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
· 化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。
二 术前准备
· 心肺情况良好，能够耐受手术。
· 肢体无足癣及其他感染性病灶。
· 术前指导病人行股四头肌功能锻炼。
· 术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节。
· 术前2天静脉应用抗生素。
· 人工膝关节置换材料。
三 手术麻醉
· 连续硬膜外麻醉或全麻。
四 患者体位
· 病人取仰卧位，上止血带。
五 手术步骤
· 手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm。
· 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开，显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点。
· 在股内侧肌边缘切开股四头肌腱，沿髌骨内侧向下，剥离髌韧带止点的内1/3，将髌骨向外翻转。
· 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘。
· 再将胫骨向前方拉出脱位，切除剩余半月板，在关节面以下1cm处行软组织松解，内侧至胫骨内后角 (2点处) 外侧至中部 (9点处)。对于内翻大于15°畸形者，可在骨膜下剥离内侧副韧带深层及鹅足，并切除胫骨平台增生骨赘。
· 对于严重内翻畸形，可行半腱肌延长松解。对于外翻畸形者可在Gerdy′s结节处松解髂胫束，如进一步松解，可屈膝90°位在股骨止点处骨膜下掀起外侧副韧带及腘肌腱。如膝关节屈曲畸形大于25°者，行后关节囊股骨、胫骨端剥离，切断后交叉韧带后选用后稳定型假体及切开部分后关节囊来完成。
· 股骨髁截骨采用髓内或髓外定位，首先在股骨髁间窝之后交叉韧带前方0.5～1.0cm处钻孔。
· 扩孔后插入足够长度的T形导向杆。
· 应通过股骨干峡部，避免杆的偏斜，再装上远端截骨导向器。
· 安装的立位对线杆应对准股骨头中心 (髂前上棘内二指)。
· 安装截骨导向板截骨，通常截骨厚度为10mm。
· 用摆锯截除股骨远端多余骨质。
· 将抱髁板两后爪紧贴两股骨后髁放置固定。
· 将合适股骨髁双孔定向板插在抱髁板上，该定位板分左右，有中立位和外旋3°位两种，抱髁板上测量钩应放在股骨前外侧皮质处，旋紧旋钮，测出合适股骨假体大小型号，通过股骨髁定向孔钻孔，安装相应大小的股骨髁多向截骨板，行前后髁及斜面截骨。
· 将相应型号滑车托架装上，用滑车磨钻磨出切迹。如行后稳定型假体置换，可将合适型号髁间窝截骨架按上固定，以骨刀及摆锯行髁间截骨。
· 胫骨向前拉至半脱位，在前交叉韧带止点处钻孔
· 并扩大，插入胫骨髓内定向杆，安装胫骨截骨导向器，以获得向后倾斜角度。
· 其中心位于胫骨结节内1/3处 (以美蓝标记)。
· 实现旋转对线，在导向器上安装截骨取深器，位于病变较轻一侧腔室的胫骨平台最低点，骨钉固定平台截骨板，取出定向杆，安装切割架及把手，摆锯截骨。
· 修整平台增生骨赘，将胫骨测量板放于截骨后的胫骨平台上。
· 测量胫骨平台大小。根据测量板测得大小型号，安装股骨及胫骨垫试模，复位后测量下肢力线和旋转对线情况。
· 根据松紧程度选择胫骨垫厚度。打入胫骨假体柄锉。胫骨假体与股骨假体号码应一致或小一号码。
· 外翻髌骨，修整去除骨赘，测量髌骨厚度。
· 安装截骨导向固定器。
· 根据髌骨假体厚度，截骨厚度应小于假体厚度2mm左右，确定髌骨中心时应稍偏向内侧，髌骨固定钻孔，以髌骨测量器测出髌骨假体大小。
· 安装髌骨假体试模，巾钳复位固定关节囊，观察髌骨滑动轨迹，注意切骨不可过多，以不低于髌腱为限。
· 取出试模，冲洗创面，拭干。将截下骨块做成骨塞塞入股骨及胫骨钻孔处，调骨水泥后植入假体。
· 髌骨以髌骨加压器固定，待骨水泥固化后取出多余骨水泥，冲洗创面，去除多余骨水泥及碎骨屑。置引流管，可吸收线缝合关节囊，包扎固定，按负压吸引装置。
六 注意事项
· 全身应用抗生素及防止深静脉血栓形成的药物。
· 术后2天内加压包扎，注意刀口引流管情况。
· 术后2天行CPM锻炼，并鼓励病人行股四头肌等长运动。
· 骨水泥固定者7天扶拐下地行走，无骨水泥固定者可在术后6周完全负重。
