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根管预备是感染控制的最关键程序，化学预备和器械预备是临床最常用的预备方法。本文就这两种预备方法及操作要点进行总结，并通过根管感染程度的分级标准，共分为4级，以此来指导对于根管感染措施的实施办法，具有重要的临床意义。

根管预备的方法有很多种包括：机械预备、化学预备、超声与声波预备、激光预备。

尽管根管预备方式有很多种，但是临床最常用的预备技术主要包括：机械预备和化学预备。而且不管是机械预备还是化学预备，厂家生产根管治疗器械的不断更新换代，以及针对性器械的不断产出，其目的只有一个，还是为了更加便捷和最多的清除根管内感染物。

化学预备辅助器械例如：根管超声震荡，可以起到良好的感染物去除作用，这就像我们清洗茶水杯一样，洗洁精加一把刷子的效果肯定优于单纯的洗洁精浸泡。但是缺了洗洁精行吗，不行！因为没有洗洁精，只用刷子，顽固的茶渍可能很难去除！

因此：有效的根管预备包括：机械预备+化学预备，两者同样重要。

（一）化学预备

化学预备的重要手段，是利用有溶解、灭菌等作用的化学溶液注入根管，对根管进行彻底冲洗，溶解根管内病变内容物，并带出根管，起到对根管的杀菌、消毒、控制感染的作用。

由于根管系统的复杂性，冲洗剂可以到达机械预备的所不能够的一些细小的根管分支，溶解牙本质玷污层，还可以带出机械预备时根管内产生的根管碎屑，在预备过程中，冲洗液还有助于保持预备器械的湿润性。因此，冲洗在根管预备时十分重要。

但是，由于冲洗的好坏，影像学检查无法辨别，相对于机械预备的影像学直观性，冲洗的重要性常常受到忽视，因此：注意到这一点的学者常说：“根管冲洗在心中”

那么，根管冲洗时机该如何判断，冲洗剂如何选择，冲洗器械该如何选用，才能达到冲洗的最优化。

临床认为：冲洗的时机应该是在以下几个阶段：

①在开髓后，先一步冲洗髓腔的内容物，有利于根管口的暴露和探查。

②在根管器械预备之前，即用开口锉SX开扩根管口后就应该对根管内进行大量冲洗，这样做有利于先一步去除根管内疏松的便于冲出的感染物，尤其是对于前牙等根管较粗大的患牙，这一步可有效冲出大量根管内容物。

③在根管器械预备的操作中，结束每一次预备或更换器械下锉的时候，都要用侧方开口的注射器大量冲洗根管，甚至在器械预备过程中，每次器械退出时都应该冲洗器械上附着带出的根管内容物，并保持预备器械的湿润。

④根充前：根充前大量冲洗的目的是最后一次对根管内的微生物细菌及感染物质进行清理，最大程度保证根充前根管内最少的细菌微生物的存在。

临床根管冲洗液一般分以下几种：

①次氯酸钠：次氯酸钠是最常用的冲洗液，次氯酸钠可机械性冲洗碎屑，溶解牙髓及坏死组织，具有一定的抗菌性能及润滑性能。

单靠2%-5%次氯酸钠溶解牙髓后的髓腔

②EDTA:有短时间内软化牙本质、开放牙本质小管口，抑制牙本质小管、侧支及副根管的微生物、去除玷污层、润滑的作用。

③蒸馏水：相对于生理盐水，蒸馏水可以避免微生物细菌的再次污染。

④过氧化氢：常用于一般的简单根管，由于过氧化氢会产生气泡，导致弯曲的细小的根管，在冲洗时产生气泡，从而使后面的冲洗物质很难进入，因此细小弯曲的根管不建议使用过氧化氢。

⑤洗必泰：多用于根管再治疗。

注意：

洗必泰有缓释作用，冲洗时，建议最后使用；准备桩核修复时，不建议使用双氧水作为冲洗剂，避免双氧水残留持续释放氧气导致脱桩。

在根管预备过程中,根管内的感染物质、扩锉的碎屑可以形成类似膜状或不规则团块状粘附于根管壁上,一般的冲洗液如生理盐水、30 ml/L过氧化氢溶液等都难以去除，而根管壁玷污层的残留能够导致根管糊剂或封闭剂无法封闭侧副根管,使根管充填物与根管壁之间产生微渗漏。因此,根管内玷污层的去除应受重视。EDTA和次氯酸钠溶液可以较好的去除根管玷污层,另外，超声根管预备法对去除玷污层也有良好的疗效。

A为玷污层，用锉形成的玷污层堵塞了牙本质小管；B为用次氯酸钠+过氧化氢溶液冲洗，大部分的玷污层残留；C为用次氯酸钠+EDTA+过氧化氢溶液冲洗，玷污层去除，牙本质小管的开口部明显

有学者建议：冲洗剂选择3%次氯酸钠以及17%EDTA水溶液，它们之间互为补充，次氯酸钠溶解玷污层中的有机成分，EDTA溶解玷污层中的无机成分。它们联合使用，可以起到很好的根管消毒作用。但是良好的化学预备需要橡皮障的保护。

冲洗的方式

临床上：冲洗方式选择从声波到激光，手动到超声，却大有乱花渐欲迷人眼的趋势。而临床上最常用最主要的冲洗方式还是手动冲洗和超声震荡冲洗。

1.手动冲洗是指通过特殊针头的注射器，即侧方开口注射器，将针头深入根管内部，通过压力注射根管冲洗液于髓腔内，再通过开放的根管口流出。

手工冲洗要点：手工冲洗量要大，每次每根管2~5ml，在每次下锉前都需要充分冲洗根管内碎屑，冲洗深度为工作长度-2mm，但是注意不要与根管卡紧；选用侧方开口的注射器针头配合合理的手法（食指加压）不容易将液体冲出根尖孔，提前扩大根管开口，有利于液体回流。

选择侧方开口针头较直针头液体容易回流

注：影响冲洗效果最主要的因素是冲洗液的量， 而非冲洗液的种类，因此，此与其在冲洗液的选择上大费周折，不如增加冲洗液的使用量来加强根管清理和消毒效果。

2.超声荡洗这一方式是入门门槛较低的最优方式，渐渐成为临床不可或缺的一种化学预备方式。

超声能在根管消毒和提高冲洗效率方面发挥重要的辅助和补充作用，对器械无法到达的根管解剖部位有一定的清理效果。

超声的声流效应能促使侧副根管内的细菌进入主根管，另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。

此外超声的空穴作用发生在根尖处，使超声波冲洗液到达根尖区，有利于根尖区感染的去除。

超声荡洗法：利用超声波的空化效应和物理搅拌效果，提高冲洗效果

根管预备流程中运用超声荡洗的时机与方法：

a、 开髓后次氯酸钠冲洗髓腔；

b、DG16（根管探针）探根管口后次氯酸钠冲洗髓腔；

c、根管预备中次氯酸钠大量多次冲洗根管，可以结合17%EDTA液体间隔交替进行;

d、试主尖拍片后,主尖修切后浸泡次氯酸钠消毒;

e、次氯酸钠大量冲洗根管;

f、EDTA充满根管→等1-2分钟→(去除玷污层)；

g、次氯酸钠超声荡洗每根管1-2分钟，每根管3次；

h、蒸馏水冲洗→洗必泰大量冲洗根管→吹干；

i、95%的医用酒精充满根管一等1分钟一吹干，吸潮纸尖干燥根管→等一分钟开始充填根管。

荡洗方法：将荡洗针放入根管内，尽量让针不接触根管壁（特别是尖端不能直接戳在根管壁上！），理论上超声冲洗要选择细小的超声根管锉，插入根管短于工作长度2mm进行超声冲洗。启动机器，上下小幅度往返提拉荡洗针进行荡洗，20秒后停下来进行根管清理，一般情况下一个根管需要荡洗3次，每次20秒。

【实验发现超声冲洗20S与60S对牙本质碎屑的清洁作用无差异；而超声冲洗20S、停20S（换液），如此循环3次，则可明显提高清洁效果，且每个循环之间都有显著差异。也有学者发现超声间断冲洗对玷污层的清洁作用强于连续冲洗。关于其机制，有人认为间断冲洗可增强热效应，也有观点认为在间断的时间里仍有NaClO的消耗，说明其仍起作用。】

此外，超声荡洗还可以用来疏通钙化、拥堵根管，并且还可以用来取根管内断针。

（二）机械预备（成形）

根管预备的本质是清理和成形，成形可为冲洗与充填提供空间，清理可加强感染控制，二者相辅相成。

机械预备流程及注意要点

>根管冠2/3探测

根据术前的X片按照根管长度和弯曲度预估根管冠2/3根管形态，髓腔内充满次氯酸钠，预弯初锉探测根管冠2/3的通道并记录，冲洗，15#预弯后疏通探测长度后，用次氯酸钠冲洗。（不要求长度，只要求通道）

>根管冠2/3的预备

根管口用开口锉开口至根管口下3-4mm；

GG钻预备：4号锉预备根管囗；3号锉预备深度2-3mm；2号锉预备深度不超过2/3。

>根管根尖1/3的探测

将髓腔內充满次氯酸钠,用预弯的10#锉到达预估全长后向冠方提拉，冲洗。

工作长度确定：一旦10#K锉或C+锉到达预估长度后，需用测量仪测定准确的工作长度，需有恒定的参考点；

开放根尖孔：10#K锉或C+锉插入根管到测量仪测定的工作长度+1mm使根尖孔开放，以防止堆积的碎屑阻塞通往根尖孔的通道，以便冲洗清洁根尖；

>根尖1/3疏通，

预弯的10号、15号、20号锉疏通根尖部，注意回锉。

>根管根尖1/3预备

髓腔内充满次氯酸钠，机用锉分次预备到根管全长，每次换锉入锉前必须大量冲洗根管。

器械预备注意要点

①分段预备，先探测疏通，后预备；

②不可跳号使用；

③不可将感染推出根尖孔；

④注意器械使用次数，防止器械老化，折断在根管内；

⑤每次进锉前必须大量冲洗根管；

⑥准确的工作长度，根测仪测前要干燥根管；

⑦注意回锉；

⑧弯曲根管下锉前，提前预弯。

⑨根尖区预备

a常规先用尖端预弯的细锉探查以获得尽可能多的解剖信息如直径、弯曲度及弯曲方向等; b保持根尖孔的通畅; c准确工作长度; d保持根尖缩窄处的位置不变和适宜的直径; e对于复杂根管,最好采用手用器械预备,以及时获得准确的手感反馈。

在非感染根管，细菌可能仅以游离方式存在；而在感染根管，细菌常见的存在模式不仅呈游离态，还主要有生物膜。组成及结构复杂的生物膜常常紧密附着于根管壁甚至延伸到根尖外，对冲洗液或其他抗菌剂（如抗生素、 氢氧化钙等）的敏感性低而耐药性强，简单冲洗不能有效去除。并且，细菌可以侵入并定植于牙本质小管内200~1 500 μm深度，从而躲避清理。因此，选择不同力度的感染控制措施前应该正确评估根管感染程度。

影响感染控制的四大主要因素主要是根管系统解剖形态、根管感染程度、根管成形过程中的物理切削以及清理措施的选择。

一般来说：活髓牙根髓常存在活力，感染较轻，治疗成功率相对较高；

牙髓坏死和根尖周骨质发生吸收的患牙，根管感染严重， 根尖周病损与根尖存在细菌的可能性成正相关；

髓腔暴露于口腔的患牙，因唾液中细菌的数量超过 1×1010 CFU·mL-1，会极大加重根管内感染；

有窦 （瘘）道的患牙，常存在根尖外感染，表明根管内感染已延续到根尖外，导致感染控制的复杂化。

基于上述理念，区别根管不同的感染程度，对感染措施的实施办法有重要指导意义。有学者将根管感染程度进行“根管感染分级”概念，将根管按初诊时的感染程度分为四级。

分级越高，感染越严重，细菌的生存方式可能更复杂，形成生物膜的可能性越高，细菌侵入牙本质小管深度增加的可能性更大，感染控制越困难。

由于感染控制的目标是建立在尽量减少根管内微生物的生物学观点之上的，而不再单纯强调物理成形目标。即不能盲目追求完全去除感染牙本质层厚度，操作前应正确评估根管感染等级， 选用合理感染控制方案，力求在感染控制前提下实现微创治疗，最大限度保存牙体组织。

具体方法为：

Ⅰ级根管与Ⅱ级根管分别为洁净根管和非感染根管，感染控制难度低，重点在于防止向根管内带入新的细菌，治疗过程中应橡皮障隔离预防口腔细菌感染根管，机械器械预备仅需基本成形根管，满足冲洗与充填要求即可；

Ⅲ级和Ⅳ 级根管为感染根管，根管深部已受感染，并可能伴尖周组织轻微感染，细菌可能已经以生物膜形式存 在且致病力强于游离细菌，不仅应橡皮障隔离以防 加重根管感染，还应大量冲洗根管，可另适当增 加冲洗液浓度和（或）采取超声荡洗等措施加强感染控制；

严重感染根管感染范围超出根管系统本身， 细菌数量庞大，种类复杂，细菌及其代谢产物可渗透至牙本质小管深部，且细菌多以生物膜形式存在， 对冲洗液及抗菌药物的敏感性低，耐药性强，感染控制难度极大。应采取较高浓度的冲洗液或多种冲洗液交替使用以及超声、激光等消毒措施，可“轻 微过度”切削预备，即适当加大预备器械的号数和锥度，充分采取机械成形结合化学、超声及激光等 辅助手段来达到清理根管、控制感染的目的。

END

参考文献:

高原 张雨 周学东 黄定明根管预备感染控制之惑与解惑之道华西口腔医学杂志 第36卷 第6期 2018年 12月。

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