近距离治疗（brachytherapy，BT）是宫颈癌根治性放疗中必不可少的一部分，已有较多文献证实其应用能明显降低宫颈癌的局部复发率、提高生存率。根据其影像定位及计划设计技术可分为二维、三维两大类。因方便、便捷等因素，目前国内应用多为二维近距离后装技术，但各医院间开展差异较大。因此我们依据ICRU 38号报告"、ABS 2000推荐[2]、ABS 2012推荐[4]、NCCN 2020指南[1]，结合多篇文献复习、临床经验及生物数学模型，经广泛征求相关专家意见，制定此宫颈癌二维近距离后装放疗规范，以指导临床工作的开展。
适应证
各期别宫颈癌根治性放疗的患者均须进行近距离后装放疗，目前多应用高剂量率后装治疗。因BT时平方反比的剂量学分布特点使得高剂量集中在宫颈肿瘤中心，距放射源距离增加剂量快速跌落，可以较好地保护直肠膀胱等周围正常组织，目前尚没有充分理由证明BT可以被调强等其他精确放疗技术所替代。因此，无近距离后装设备的医院如果开展宫颈癌根治性放疗，应该要有计划的设计好治疗流程，可就近转诊至其他医院完成BT部分。除患者有不能进行施源器置入术的因素之外，其他情况下均不建议用外照射加量的方式替代近距离内照射。对于IVa期，有直肠和/或膀胱侵犯的患者，需要个体化决定BT的应用。
近距离后装开始时机
先开始外照射可使肿瘤退缩，减少施源器置入术时的出血、疼痛。推荐外照射3周以后（完成剂量约27-30Gy以上）再加入BT，并建议内外照射8周内完成以减少疗程延长带来的局控率的下降。内外照射不宜同一天进行。
施源器置入术前准备
1、要求从患者初诊开始至每次近距离后装施源器置入术前均进行妇科检查并记录，建议由有经验的妇科肿瘤和放疗医生进行妇科检查，并根据妇科检查情况选择合适尺寸的宫腔管及穹隆施源器。
2、建议初诊时首选行盆腔MRI了解宫体、宫旁受累情况，若宫体受累范围大、浸润深，推荐采用三维BT技术。若宫旁受累重，推荐三维腔内联合插植，或二维BT后对低剂量区采用外照射补量。
3、完善术前检查，如血常规、感染指标、凝血指标、心电图等。
施源器置入术
1、根治性宫颈癌放疗患者的施源器置入可参考以下流程：术前妇科检查、阅MRI或CT片→患者在专用妇科检查床上取截石位一备皮、消毒、铺巾一置人Foley导尿管→导尿管球囊内注稀释的复方泛影葡胺溶液→下拉至膀胱三角区→置入阴道窥具充分暴露宫颈一阴道内消毒并清理宫颈口坏死物一探宫→宮腔管置入→穹隆管置入→调整施源器（宫腔管及穹隆管）位置并固定→阴道内湿纱布填塞固定并向前后方向推开膀胱、直肠尽可能使其远离施源器一退出阴道窥具一外固定一直肠内置入标记管。
2、宫腔管及穹隆管不同时置入和治疗会增加膀胱、直肠受量，因此不被推荐。推荐每次治疗时，宫腔管及穹隆管同时置入，并每次进行定位、计划评估。
3、推荐标记膀胱、直肠，以计划评估膀胱、直肠点的受量。
影像定位及二维后装计划设计
1、模拟机下等中心正交片定位，常用450与3150，或00与90，定位图像要包全施源器及膀胱、直肠标记点，以宫腔管上宫颈外口标记物为中心，并记录定位片的放大倍数用于计划设计。
2、好的施源器位置能改善局控、减少不良反应。最佳的施源器布局及注意细节是BT的关键。施源器置入位置最佳者为正位片上宫腔管平分双侧穹隆管顶端连线，左右各为2cm；侧位片上宫腔管平分卵圆体，双侧穹隆管重叠。若子宫位置不正者尽可能接近上述描述位置即可。
3、推荐首次置入后行CT或施源器置入时行超声引导，了解管道位置是否合适，及时发现子宫穿孔、宫腔管未探至宫底或偏离等情况，并了解施源器与小肠的位置关系，若有异常，建议以后每次行CT或超声引导。
4、建议由经过近距离剂量学培训的医生和/或物理师来完成计划设计。
5、如图2示，以A点为处方剂量参考点（A点一般情况下为宫颈外口上2cm旁开2cm处，但当穹隆较深或宫颈肿瘤较大突入阴道时建议A点为阴道双侧穹隆上2cm旁开2cm）。如图3示，描记Foley尿管球囊最后方点作为膀胱参考点评估并记录；描记邻近施源器的直肠标记管上多个标记点，以最高剂量作为直肠参考点评估并记录，并评估宫颈外口中心处、宫底（一般为宫腔管上1cm处）剂量。
6、推荐沿管道中心描记施源管道，并注意不同型号施源器出源长度的选择，宫腔管描记时顶端第一点为放射源实际能到达的位置而非宫腔管最顶端。
7、推荐直肠、膀胱剂量限制在处方剂量的60%~70%以下，最高不能>80%，超量者可考虑减少驻留点或降低处方剂量。因宫底常与小肠相邻，故警惕宫底点剂量过高。
剂量推荐
1、目前国内常用的为高剂量率后装，根治性宫颈癌BT推荐6Gy 5次或7Gy4次的剂量分割模式，1-2次/周。
2、建议通过Fletcher梯形淋巴区定位法，评估近距离剂量对淋巴结引流区的剂量贡献。内外照射剂量叠加后，初诊宫颈肿瘤直径<4cm的A点EQD2Gy≥80Gy，局部进展期的A点EQDco（相当于2 Gy的等效生物剂量）需达≥85 Gy。
3、下1/2阴道受累者还需加阴道柱状施源器照射阴道。
4、ⅢB期官旁受累达盆壁侧，建议二维BT后外照射官旁补量，或改用三维近距离腔内联合插植方法，若无三维近距离设备也可考虑转诊有条件的医院进行。
内照射质控
1、要求全流程质控11，包括后装安全系统质控和后装设备物理参数质控：治疗日期及源活度监测；放射源活度及到位精度测量；传输系统长度测量；施源器几何精度及重建精度测量；计时器精度测量。
2、注意患者及治疗相关信息核对：患者基本信息、处方剂量、治疗设备日期、驻留位置及时间、施源器与后装机连接管道的数目及编号等。
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主要文献：
[1] Chassagne D, Dutreix A. Almond P, et al. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology [R]//International Commission on Radiation Units and Measurements.ICRU Report 38. Bethesda, Maryland: ICRU, 1985: 1-30.
[2] Subir N. Beth E. Thomadsen B. et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix D Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48 (1): 201-211. DO1: 10. 1016/s0360-3016(00) 00497-1.
[3] Viswanathan AN. Thomadsen B. BerwalS. et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part I: General principles D Brachytherapy, 2012, 11 (1): 33-46. DOI: 10. 1016/j. brachy.2011.07.003.
声明：本文来源于中华中华放射肿瘤学。
