牙科粘结剂连接修复体和牙齿，是牙体修复与否最为关键的一环。文献表明，牙体修复失败最为关键的两大因素是修复体损坏和界面失败。前者是短期（1年以内）失败的主要因素，后者是长期（5-10年）失败的主要因素。这里讲的界面失败主要就是跟粘结剂相关。所以粘接是每个口腔医生必须学习和掌握的内容。

1） 釉质的结构特性 

①釉质是高度钙化的组织,无机物约占96%～97%,少量有机物和水,无机物主要以羟磷灰石的形式存在,不溶于水,可溶于酸。

②处在口腔环境的釉质表面被许多沉积物所覆盖,如唾液获得性膜、牙菌斑生物膜、软垢、牙石等,其表面性质为非极性和疏水性，将影响釉质的粘接。

2） 牙本质的结构特性 

①牙本质的化学组成类似于骨组织。主要化学成分是矿物质,无机物为70%,有机物和水为30%。有机成分的90%是胶原纤维,矿物质构成以羟磷灰石为主,矿化程度和体积均小于釉质羟磷灰石晶体。

②牙本质主要由牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质构成。牙本质小管贯通整个牙本质层,从牙髓向釉牙本质界面呈放射状排列。牙本质小管靠近牙髓的一端较粗,越接近牙齿表面,牙本质小管越细,且排列越稀疏。

③在暴露的牙本质表面,用各种刺激可引起小管内液体向外或向内流动。通过小管向牙本质表面流动的液体,对形成稳固的粘接极为不利。当对粘接面进行干燥处理时,尽管暂时除去了牙面吸附的水层,但从小管内渗出的液体又使表面变得潮湿,有牙本质开口的牙面实际上无法完全干燥。

④因磨损、酸蚀、龋病等造成牙本质暴露时,成牙本质细胞受到不同程度的损伤,受伤的及新分化的成牙本质细胞立即产生防御性反应,并在与损伤处相对应的髓腔壁上形成新的牙本质以保护牙髓,这种新形成的牙本质称为修复性牙本质。

⑤牙本质受外界刺激时,除形成上述的修复性牙本质外,还可使牙本质小管内的细胞发生变性,很快出现钙盐沉积而封闭小管,阻止外界刺激传入牙髓。这种反应性钙化的牙本质称为透明牙本质。

⑥临床制备牙本质粘接面时,使用器械切削牙本质的过程中会产生含有机物和大量无机物的表面层,称为玷污层或涂层。牙本质切削时产生局部高热,这种小范围内的高温,使牙本质表面的化学和物理特性发生改变,即产生玷污层(smear layer)。

⑦通常玷污层的厚度为0.5～15μm,临床制备洞形,一般产生1～5μm的玷污层。玷污层以相对薄的厚度覆盖在牙本质表面以及填塞在牙本质小管内。若用可与羟磷灰石反应而溶解的试剂如络合试剂,则可除去牙本质表面以及进入牙本质小管的玷污层。暴露出新鲜的、结构有序的牙本质表面。 

复合树脂和釉质的粘接是通过酸蚀技术来实现的。酸蚀技术是通过酸蚀釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，增强复合树脂与釉质粘接强度的方法。

1）酸蚀的作用 

① 釉质中含有大量的磷灰石,磷酸处理时,表面羟基磷灰石可生成溶于水的磷酸二氢钙而被溶解。吸附于牙齿表面的菌斑、软垢以及食物残渣也随之除去,暴露出清洁的表面层。

② 对釉质进行酸处理时，表现为无机物的溶解脱钙，釉质酸蚀后的这种极性粗糙面，使得釉质粘接剂可大面积渗透到脱钙的釉柱间质区，当粘接剂固化时，粘接界面的釉质侧可见无数的细微突起，称为树脂突，这些树脂突与釉质之间形成机械抛锚式结合构成了釉质与材料最主要的结合力。

2）酸蚀对牙釉质的影响

酸蚀处理釉质表面,人为造成牙齿表面的脱矿,增加粘接效果。脱矿深度通常为20～50μm,为釉质厚度的1/100～1/30，对釉质不会产生永久性破坏,脱矿区大约在1个月内均能再矿化,脱矿釉质表面经日常刷牙的磨损,可恢复到原有状态。因此,酸蚀对釉质的影响属于可自行修复范围。

3）影响釉质酸蚀的因素 

有许多因素要影响釉质的酸蚀，如：酸的种类和浓度，酸蚀时间，酸蚀处理釉柱方向等。釉质脱矿程度随酸的不同种类和浓度而异。常使用30%～50%的磷酸。有溶液和凝胶两种类型。前者价廉，易于清洁，但流动性大，易累及软组织；后者流动性小，酸蚀部位易于控制，但价格昂贵。磷酸的脱矿较均匀,可为粘接剂提供较强的机械固位。 

目前认为30%～50%的磷酸处理釉质表面30～40秒是较为适宜的釉质处理方法。 

酸蚀面与釉柱方向垂直,使釉柱末端暴露,此时形成的树脂突长;酸蚀面与釉柱方向平行者,则酸蚀效果差。

牙本质表面性能和内部结构相当复杂,含有许多的有机成分和水,并有与牙髓相通的牙本质小管,以及从牙本质小管中向外渗透出的液体。牙本质表面还覆盖有因切削牙本质而产生的玷污层,这些因素均导致对牙本质表面处理的困难。

 1）玷污层的处理：牙本质粘接修复之前,需用处理剂处理牙本质表面,以去除玷污层及其形成的管塞,并使其表层脱矿。使胶原纤维的微孔支架暴露。常用的处理剂有：0.5mol/L EDTA、10%磷酸、20%聚丙烯酸、10%马来酸等。

2）增加牙本质表面活性 （底胶的使用）

底胶的作用是粘接促进剂。

①含有溶于有机溶剂(丙酮或乙醇)的亲水单体。通过溶液的挥发，置换牙本质表面的胶原网中的水及空气，从而促进单体的渗入；

②亲水单体对胶原有较高的亲和力，可有效地湿润牙本质,是树脂的良好助渗剂 ；

③底胶中含有的疏水单体，能与粘接剂的树脂共聚；

④通过底胶处理，使亲水性的牙本质表面变成疏水性，以利于粘接剂有效地润湿和渗入暴露的胶原纤维网中。

1）釉质粘接修复

釉质的粘接主要采用酸蚀技术，通过酸蚀釉质表层，获得树脂与修复体的微机械固位，树脂突的形成是釉质主要的粘接机制。

①为增强复合树脂与釉质的粘接，釉质酸蚀后，先涂布一薄层釉质粘接剂。常用低黏度的亲水单体，流入釉质酸蚀后形成的微孔中，与釉质形成最佳嵌合。

②釉质粘接剂中残存的不饱和烯键与修复体树脂的基质发生共聚，产生很强的化学结合。

釉质粘接剂作为修复树脂与蚀刻釉质（酸蚀后粗糙的牙釉质面）间的中间层，通过粘接剂在釉质微孔中聚合形成的微机械固位和修复树脂基质的共聚作用而增强修复树脂与釉质的粘接强度。 

釉质粘接剂的应用减少了釉质与修复树脂界面的孔隙，与釉质的粘接力强度能抵抗修复聚合收缩所产生的拉应力。釉质粘接剂能有效防止洞缘与修复体间出现缝隙引起的微渗漏。

2）牙本质粘接修复

牙本质的粘接主要是粘接剂中的活性基团与牙本质结合的化学粘接作用。

牙本质粘接的主要机制是粘接体系与牙本质形成的微机械扣锁作用

为增进牙本质粘接，需先对牙本质表面进行处理，使非均质、亲水的牙本质表面能有效地被粘接。

①先用处理剂处理牙本质表面，去除玷污层，使牙本质脱矿，胶原纤维的微孔支架暴露，形成一多孔带，使牙本质小管开放。

②涂布底胶：底胶润湿并渗入胶原所形成的胶原纤维间的微孔和牙本质小管中,以利于粘接剂的随后渗入。

③涂布粘接剂。底胶和粘接剂在原位固化后，即与牙本质胶原纤维形成相互扣锁的混合层，内含有许多微树脂突，与牙本质小管中的大树脂突共同作用而获得与牙本质的牢固粘接。粘接剂中残留的不饱和烯键与修复树脂单体共聚,使复合树脂粘接于牙本质。 

化学粘接作用的粘接强度低,在牙本质粘接中微机械固位是其主要机制。

现代酸蚀系统可以分为全酸蚀系统与自酸蚀系统。该分类的依据在于酸蚀系统对于玷污层的处理。

全酸蚀系统有一个独立的酸蚀步骤，使用酸性凝胶完全去除玷污层。

自酸蚀系统没有独立的酸蚀步骤,没有完全去除玷污层,仅使玷污层具有通透性。

牙本质粘接剂的发展,为了简化操作步骤而作出了各种改变,将传统的酸蚀与前处理合为一步,各种简化方法都是在这两种体系中完成的,其分类见下图

粘接剂分类

第四代：

酸蚀+前处理+粘接=全酸蚀粘接三步骤体系

第五代：

酸蚀+（前处理+粘接）=全酸蚀湿粘接体系两步法

第六代：

（酸蚀+前处理）+粘接=自酸蚀体系两步法

第七代、第八代通用：

（酸蚀+前处理+粘接）=自酸蚀一步骤体系

选择性酸蚀技术

先用磷酸酸蚀牙釉质

冲洗吹干后再使用自酸蚀粘接剂涂布牙釉质和牙本质

既拥有牙釉质的强大机械粘接效果，又避免了术后牙本质敏感

活髓牙树脂充填粘接步骤

step1.35%高稳定性磷酸酸蚀牙釉质；

step2.冲洗吹干，涂布2%氯己定溶液；

step3.冲洗，不完全吹干，涂布第六代粘接剂①液20秒；

step4.吹匀，涂布②液20秒，光固化;

step5.牙本质薄层覆盖流动树脂(<0.5mm)，光固化

step6.树脂充填