为什么治疗困难？

1.关节内骨折, 累及膝关节负重面, 易致膝关节力线改变、关节畸形 、关节功能障碍。

2.骨质疏松性骨折→固定失效；高能量损伤→软组织条件差、骨筋膜室综合征。

3.干骺移行区, 骨折后易粉碎, 松质骨压缩后往往造成骨缺损 。

4.常合并半月板、韧带等损伤；容易漏诊；膝关节不稳定、创伤性关节炎发生。

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中常见的骨折之一 ，约占全部骨折的1%，多由垂直暴力传达引发，多见青壮年，涉及关节内骨折。

• 胫骨平台是膝关节的重要负荷结构；

• 胫骨上端：松质骨，易塌陷；

• 前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定，易发损伤；

• 腘动脉、胫神经、腓总神经通过，容易损伤；

• 小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实，肌肉肿胀易受约束，易发骨筋膜室综合征。

1.外伤史

一般症状：膝部肿痛、畸形、活动受限。

一般体征：肿胀、张力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝关节主动、被动活动受限。

影像学检查：X线、CT、MRI。

2.合并症

1）筋膜间隔区综合征

• 外观：受累骨筋膜膜室肿胀，皮肤可发红、发热、发亮，远端肢体苍白、紫绀；

• 疼痛：常与通常损伤所致的疼痛不成比例，疼痛频繁，难以定位，需更强的止痛药物，远离骨折部位触诊仍有严重疼痛；

• 体征：皮肤感觉麻木、障碍，肌肉主动活动无力；动脉搏动减弱或消失。“被动牵拉试验”阳性（早期诊断很有帮助）。

2）腘动脉损伤

• 肿胀、皮肤颜色以及温度改变；

• 疼痛：剧烈疼痛，肌肉丧失舒缩能力以及弹性，被动牵拉剧痛；

• 感觉及运动障碍；

• 远端动脉搏动减弱、缺失；

• 搏动性血肿（血肿与动脉破口管腔相通）；

• 超声多普勒、血管造影；

• 分析受伤机制、骨折类型、关节脱位。

一般认为，腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准。

3）神经损伤：胫神经、腓总神经

• 运动功能障碍：足及足趾主动跖曲受限；垂足、垂趾；

• 感觉障碍：足底皮肤感觉障碍；小腿及足外侧皮肤感觉障碍；

• 自主神经功能障碍：无汗、皮肤干燥、指甲发弯、皮温改变；

• 肌电图检查；

• 分析受伤原因、骨折类型、关节脱位。

4）韧带、半月板损伤

• 急性期难以从症状、体征辨别；

• 分析受伤机制、骨折类型等；

• 影像学检查：MRI；

• 术中辅助关节镜检查。

2.损伤机制

• 最多为由外翻应力所致的外髁骨折, 系站立时受暴力打击或间接外力所致, 如自高处坠落着地时, 膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致；

• 垂直压力, 外力沿股骨向胫骨直线传导, 则股骨两髁向下冲击胫骨平台, 可引起胫骨内、外髁同时骨折, 可形成“Y”型或“T”型骨折, 并向下方移位；

• 内翻应力, 致股骨内髁下压胫骨平台造成胫骨内髁骨折, 致使骨折块向内下方移位, 塌陷。

低能量损伤

• 多见老年人

• 多为摔伤

• 劈裂及压缩

高能量损伤

• 多见于年轻人

• 多为坠落或车祸伤

• 劈裂及粉碎

3.外力与骨折类型及侧副韧带关系

Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来，他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折。

AO分型（1990年）：3型9组27个亚型

1）A--关节外骨折

A1：关节外骨折、撕脱性骨折

腓骨头骨折；胫骨结节骨折；交叉韧带附着点骨折。

A2：关节外骨折、干骺端简单骨折

冠状面斜形骨折；矢状面斜形骨折；横断骨折。

A3：关节外骨折、干骺端粉碎骨折

完整楔形骨折；粉碎骨折；复杂骨折。

2）B--部分关节内骨折

B1：部分关节内骨折、简单劈裂骨折

外侧关节面骨折；内侧关节面骨折；斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面。

B2：部分关节内骨折、简单压缩性骨折

外侧完全压缩骨折；外侧部分压缩骨折；内侧骨折。

B3：部分关节内骨折、劈裂压缩骨折

外侧骨折；内侧骨折；斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面。

3）C--完全关节内骨折

C1：完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折

轻度移位骨折；单髁移位；双髁移位。

C2：完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折

完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；复杂骨折。

C3：完全关节内骨折、粉碎骨折

外侧粉碎骨折；内侧粉碎骨折；外侧+内侧粉碎骨折。

4）Schatzker（简单、常用）

I型—单纯外侧平台劈裂骨折

II型—外侧平台劈裂合并凹陷骨折

III型—单纯外侧平台中央压缩骨折

IV型—内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。

V型—双髁骨折， 两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。

VI 型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外, 还存在胫骨近端横形或斜形骨折。

5）三柱理论（基与CT分型）

取胫骨平台俯面观，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB三条线分割为三个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。

6）其他分型

Hohl分型（1967年）

Khan分型（2000年）

 

1.治疗目的

• 恢复关节面的平整、关节稳定性及正常的关节轴；    

• 可靠固定骨折并允许早期的无痛的膝关节运动及患者活动；               

• 远期目标为关节功能完全恢复；

• 避免创伤性关节炎。

2.手术适应症

绝对指征：开放骨折；伴间室综合症；伴血管神经损伤。

相对指征：不稳定、移位平台骨折；移位的双髁骨折。

Hokonen 等通过对131 例胫骨平台骨折平均7.6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为：

①胫骨外侧平台向外倾斜>5°, 或关节面塌陷>3mm, 或平台增宽>5mm;

②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;

③外侧平台倾斜的双髁骨折; 

④内侧倾斜的双髁骨折;

⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折；

仍有争议！

3.手术时机

即刻：开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤

尽快：①移位、不稳定骨折；多发骨折；②软组织条件、全身状况、经验工具允许。

延迟：高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱。

• 方法：抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度 ）。

4.术前计划

• X线、CT、MRI

• 牵引复位后X线、CT

• 对照位X线、CT

• 全身状况调整--确定合适的内植物、复位器械、植骨的量

5.标准手术入路

1）前外侧入路

前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在双柱骨折需要取双切口内固定时，此切口依然适用。

切口通常选择在胫骨外侧的Gerdy结节处，形状为S型，在胫骨结节处抬高筋膜以此充分暴露外侧平台，切开关节囊即可看到关节面，可适度探查膝外侧间隙中的半月板、前交叉韧带与外侧副韧带。前外侧入路具有解剖上的优势，因为其避开了相对缺血的区域，可充分显露外侧平台，且外侧肌肉丰富发达，较为适合放置内固定物。

上海交大六院罗从风教授根据其三柱分型决定手术入路

Wang等采用后侧入路（必要时结合前方入路）治疗高能量胫骨平台骨折取得良好疗效。

6.复位技术

关节内骨折复位需要在直视下整复，可配合透视、关节镜、复位工具。

▲应用牵开器、骨盆复位巾钳、克式针

▲对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起

7.治疗方法：

保守治疗（无法解剖复位）

指征：不完全或无移位骨折；轻度移位稳定的外侧平台骨折；不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）；全身状况差；伴脊髓损伤；骨折伴感染；经验不足，器械不良。

方法：膝关节支具、石膏、牵引。

目的：恢复力线、早期活动。

要求：密切观察，随时调整。

Schatzker I

CRIF－空心钉技术：必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）

ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术：劈裂远端粉碎

Schatzker II

ORIF－空心钉、钢板

• 半月板下暴露关节

• 开窗技术

• 关节镜

• 植骨

Schatzker III

ORIF－空心钉、钢板

• 开窗技术（定位明确）

• 半月板下暴露关节

• 关节镜

• 植骨

Schatzker IV

低能量损伤－CRIF

高能量损伤－ORIF

• 注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）
  

Schatzker V、VI

• 轴向暴力作用于伸展的膝关节

• 高能量损伤

• 双髁骨折

• 常伴血管神经损伤，室间隔综合症

• 术前牵引位的X线、CT、MRI

• 双切口、双钢板

• 先内后外

软组织损伤严重

• 采用外固定支架。

内固定结合Ilizarov支架

• Maurizio对于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用内固定结合Ilizarov支架治疗良好的结果，优良率占96%；

• 作者认为结合Ilizarov支架可以减少高能量复杂胫骨平台骨折导致的并发症。

高能量胫骨平台骨折

LISS

• Jackson等一回顾性分析指出该院运用LISS系统治疗胫骨平台骨折35例，其中2例发生深部感染，1例6°内翻愈合畸形，7例在矢状面上平均成角6°。

• 所有骨折均愈合，无深部静脉血栓发生。

• 作者认为LISS系统可用作治疗胫骨平台骨折

双侧钢板

• Yu等采用双侧独立切口植入双侧钢板治疗65例复杂胫骨平台骨折，无软组织伤口撕裂，其中54例病人（超过90%）获得满意的疗效。

• 作者认为该治疗对于胫骨平台双髁骨折以及复杂胫骨平台骨折是可行的治疗措施。

辅助关节镜

• 适用于SchatzkerI型-IV型胫骨平台骨折的治疗，尤其是III型（中央凹陷骨折）；

• 优点：直视下诊断关节内骨折、更精确的骨折复位、更简便的诊断和治疗半月板和韧带损伤、充分的关节灌洗等。更快的恢复、较少疼痛、早期全关节活动度恢复、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康复；

• 相对禁忌症：更复杂的、高能量骨折损伤（ SchatzkerV型-VI型 ）；

• 缺点：出血影响视野；大量灌注液渗入小腿筋膜，容易导致筋膜间隔综合征发生。

前瞻性研究

• 台湾长庚纪念医院骨外科的一份前瞻性研究报道采用关节镜辅助内固定治疗胫骨平台骨折54例，结合Rasmussen临床评分以及放射学评分，96%的病人获得优秀以及良好的评分结果。所有骨折均良好愈合，没有发现与关节相关并发症。

• 作者认为辅助关节镜治疗涉及软组织损伤的胫骨平台骨折是安全的、重复性好的、有效的方案。

辅助关节镜及透视--中期效果评价

• 比利时布鲁塞尔自由大学附属医院报道对于辅助关节镜及透视下采用经皮螺钉和/或外固定支架治疗胫骨平台骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），随访5年，根据HSS膝关节评分，78.9%评分优秀，13.3%良好，7.9%一般。

• 作者认为这项技术是安全的、有效的，它可以帮助术者有效诊断以及精确治疗涉及膝关节内的胫骨平台骨折。

全膝关节置换

• Malviya等报告对于急性的膝关节周围骨折患者，平均年龄达80岁，合并有骨质疏松或者骨性关节炎，一期行全膝关节置换术；

• 术后随访膝关节功能评分满意；

• 作者认为类似髋部骨折的关节置换术，这种技术应被视为在老人膝关节周围骨折伴有骨质疏松症和/或骨性关节炎的可选方案；

• 德国Bonn大学附属骨科医院Webo等报告也指出对于老年膝关节周围骨折病人，首次行膝关节置换是一种有效的治疗选择。

医用硫酸钙骨--骨质疏松骨折植骨的选择

• 一般来说，对于胫骨平台植骨选择同种异体骨较合适；

• 同种异体骨对于严重骨质疏松的患者，如果较自身骨质硬，则在推顶时可能容易导致软骨下骨骨折；

• 研究表明：与生物学骨水泥相比，同种异体骨和自体植骨更容易吸收、塌陷，越来越多的证据推荐使用医用硫酸钙骨。

国内杨雷等一回顾性分析指出对比使用可注射型微创植骨材料（医用硫酸钙骨）结合内固定以及自体髂骨抑制治疗胫骨平台骨折，发现前者在术后1年塌陷率、手术并发症发生率均降低。

医用硫酸钙骨优点：

• 良好生物相容性

• 良好的骨传导性  

• 术中X线显影

• 再塌陷率下降

（六）骨折并发症的治疗

1.腘动脉损伤

• 胫骨平台骨折合并腘动脉损伤多见于高能量损伤, 在创伤骨科比较常见, 国外报道截肢率10% ～40%；

• Green 等报道，只有6～8h 的时间窗完成血管修复再通，才能减少风险，在上述时间窗内不能完成血管修复，截肢风险高达86%；

• WangerWH等认为延迟通血12h以上不会增加截肢的危险，软组织、损伤程度和感染才是造成截肢的最大危险因素。

处理骨折与血管损伤顺序——两种观点

1）优先处理血管

• 禁止施行闭合复位以免加重血管损伤；

• 缩短血管修复时间，降低截肢率。

2）优先处理骨折

• 骨折复位及固定中有再次损伤血管的可能； 

• 主张在固定骨折后修复血管以提供稳定的基础。

2.筋膜间隔区综合征CS--骨折移位程度、外固定支架

• Yves P的一份前瞻性研究报告指出对于胫骨近端骨折，CS的发生与骨折是否移位不相关；

• 而在非移位的胫骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的发生率显著增高；

• 使用外固定支架一期固定对于CS的发生并没有多大帮助，相反它可能会导致筋膜区的压力增高；

• Boston大学医疗中心Stark的一份回顾性分析报告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和内侧胫骨平台骨折脱位（53％）的发病率是很高，并且对内侧胫骨平台骨折脱位使用外固定支架会增加CS发生的危险。

3.半月板损伤--胫骨平台骨折可继发退行性膝关节炎

• Seppo报告胫骨平台骨折后继发性膝关节炎的病例占总病例的44%（131例，平均随访7.6年 ），其中手术中切除半月板占74%，而术中半月板未受损伤以及损伤修复后占37%

• 半月板和韧带损伤以及术后感染会增加退行性骨关节炎的发病率

• 作者认为良好的骨折复位、恢复负重力线、半月板修复、防治感染可以预防继发性膝关节炎的发生。

（七）术后处理

抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非负重活动。

1）低能量损伤

• 4~8周非负重至骨折愈合（X线）

• 4~6周部分负重

• 3月后完全负重

2）高能量损伤

• 个体化

• 视软组织、骨折愈合情况而定

• 一般3月后负重

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