关节镜技术在足踝部最早应用于踝关节，后逐渐向第一跖趾关节、距下关节等小关节以及肌腱镜方向发展。随着技术的发展、关节镜设备的改进和手术方式的改善，足踝关节镜技术已日趋成熟，成为诊断和治疗足踝部疾病的重要方法。本文从踝关节镜、第一跖趾关节镜、肌腱镜及距下关节镜等方面对关节镜在足踝部的应用进展作一综述。
踝关节解剖
踝关节由胫骨、腓骨下端与距骨滑车构成。关节囊前后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。其内侧有内侧韧带，外侧由不连续的3条独立韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带，均较薄弱。踝前区踝关节上方有伸肌上支持带，前方足背区有伸肌下支持带。其中伸肌下支持带向深面形成3个骨纤维管：内侧有胫骨前肌腱通过，中间有足拇长伸肌腱、足背动脉和腓深神经通过，外侧有趾长伸肌腱和第三腓骨肌腱通过。踝后区内踝和跟骨内侧面之间有屈肌支持带，与内踝和跟骨共同围成踝管。踝管内由前至后为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经和足拇长屈肌腱。
手术适应证和禁忌证
踝关节镜的应用已相当成熟，在诊断与治疗方面均有广泛的指征。踝关节镜手术适应证包括骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、踝关节不稳、跗骨联合、跗骨窦疼痛和后足骨折等。急性感染是关节镜手术的绝对禁忌证，严重的水肿、血管功能障碍和影响关节镜视野的畸形是相对禁忌证。
手术方法
术前准备：标记内外踝骨性边界、胫前肌、足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉。手术在腰麻、硬膜下麻醉或全麻下进行。踝关节镜一般入路为5个，即前侧3个，后侧2个。前外侧入路定位于第三腓骨肌外侧；前中央入路定位于足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉内侧；前内侧入路定位于胫前肌腱后内侧；后外侧入路定位于跟腱与腓骨肌腱之间；后内侧入路定位于跟腱与胫后动脉之间。
常用入路为前内侧、外侧和后外侧入路，后内侧入路容易造成胫后动脉和神经损伤。不同入路可观察不同的结构：内侧入路适用于内侧胫距关节、内侧距骨、内踝间关节面、内踝、内侧滑膜壁和三角韧带的深部检查；外侧入路适用于外侧胫距关节、下胫腓关节、外踝、距骨和外踝间关节面、外侧滑膜壁、距腓前韧带的检查；中央区入路适用于观察胫骨穹窿部及相应距骨关节面；后外侧入路适用于观察胫骨后穹窿部及相应距骨关节面外踝及胫腓下关节后部。
deLeeuw等提出，由于踝关节处于背屈位时较其处于牵伸位时安全操作区域多，前踝关节镜在踝关节背屈位时造成的医源性组织损伤明显减少。踝关节镜手术可应用于关节内滑膜切除及活检、游离体摘除、关节软骨面损伤缺损区刨削清创及钻孔、关节内粘连松解、化脓性关节炎清刨引流和冲洗等。
结果
Nickisch等报道189例后踝和后足关节镜病例，优良率较高，只有16例（8．5％）出现并发症，其中4例跖侧麻木，3例腓肠神经感觉减退，4例跟腱紧张，2例局部疼痛，2例伤口感染，1例切口下生成囊肿。Donnenwerth等报道在452例踝关节镜中17例（3．8％）出现并发症，其中5例伤口愈合不良，4例有复发症状，3例有神经炎症状，3例有短暂切口麻木，1例创伤性腓肠神经瘤和1例浅表神经感觉障碍。
Bauer等报道在13例用踝关节镜治疗活动受限的踝关节外伤综合征患者中10 例（76．9％）对效果表示满意，3例（23．1％）表示不满意，其中5例有前踝深部疼痛，所有患者平均背屈角度从7°改善至16°（P＜0．009），平均趾屈角度从20°改善至34°（P＜0．004），平均美国足踝骨科学会（AOFAS）踝－后足评分从67分（54～80分）改善至87分（43～100分，P＜0．05）。Kerr等报道在72例应用踝关节镜治疗踝关节功能性不稳的报道中，67例（93．1％）有明显的外伤后瘢痕组织而需镜下清理，52例（72．2％）在6个月的随访中有改善。
综上所述，踝关节镜在治疗踝关节骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、跗骨窦疼痛和后足骨折等中具有较大优势。
第一跖趾关节解剖
第一跖趾关节由第一跖骨、近节趾骨及跖侧籽骨复合体构成。凸面的跖骨头与凹面的趾骨近端形成的铆合关节面较浅，因此关节稳定性维持需要与关节周围关节囊、韧带等软组织共同完成。籽骨复合体由内外侧籽骨、8条韧带和7块肌肉共同组成。籽骨包含于足拇短屈肌腱中，与跖骨头下关节面相关节，籽骨间有韧带连接，非常坚韧。2块籽骨均通过1块纤维软骨板附着于跖侧面，此纤维软骨板还与跖骨间横韧带、屈肌腱鞘、跖侧腱膜及足拇收肌横头相连接。趾神经通常位于跖骨间横韧带深面。足拇长伸肌腱将第一跖趾关节背侧分成两部分，内侧半和外侧半分别由腓浅和腓深神经分支支配。
手术适应证和禁忌证
第一跖趾关节镜手术最先应用于剥脱性骨软骨炎，后扩展至剥脱性骨软骨炎综合征、背侧外伤、骨关节融合术等。现在第一跖趾关节镜的适应证包括滑膜炎、早期退行性变、游离体和关节纤维化、痛风性关节炎、无明显影像学检查异常的第一跖趾关节疼痛、第一跖趾关节内骨折和轻中度足拇外翻。禁忌证包括存在大骨赘、严重肿胀、动脉功能不足、软组织感染和软组织受累。
手术方法
术前准备：在皮肤上标记第一跖趾关节和足拇长伸肌腱的位置。患者取仰卧位，足放于手术台尾端。腰麻或硬膜外麻醉后，在大腿根部上止血带。第一跖趾关节镜通常有3种入路，即内侧入路、背内侧入路和背外侧入路。背内侧入路和背外侧入路定位分别在足拇长伸肌腱内侧和外侧缘，内侧入路在表皮腓神经终末分支的前下方。
一般先行背外侧入路，用1个22号穿刺针在关节面水平刺入肌腱外侧缘，向关节内注入2～5mL生理盐水。用刀片在皮肤上作一切口，用蚊式钳分离皮下组织。用有钝性套管的穿刺锥插入关节，随后插入1．9mm 或2．3mm的30°关节镜。当关节部分可见后，用相同的方式建立另外2条入路，直至关节全部可见。经背中间入路可以看清关节背侧面，经内侧入路可以看清籽骨。外侧入路位于背外侧入路外侧25px，可为关节侧面提供更好的视野，仅用于足拇外翻松弛术。近端入路可用于内侧籽骨疾病关节镜切除术和关节纤维化松弛术。这些手术入路能看清关节的各个面并可用于滑膜切除术和骨刺切除术。
对于滑膜炎、骨赘、游离体、关节炎和剥脱性骨软骨炎综合征等，可分别在内侧入路、背内侧入路和背外侧入路下，用电刀、电凝、骨钻等行滑膜切除术、清除术及克氏针治疗骨折。而关节纤维化和关节僵直可再加近端入路，在完成关节准备后，行关节纤维化松解术和关节融合术。用1根1．0mm的克氏针治疗软骨下骨微骨折。小骨刺和滑膜炎可用小电刀和骨钻在镜下从中间到外侧、从远端到近端均匀地去除，但大于5mm的骨刺建议行开放性手术。
疗效
Vandijk等报道24例接受第一跖趾关节镜检查的病例中，14例疗效理想，仅1例短暂失去足拇指内侧感觉，另1 例失去足拇指两侧感觉。Davies等用第一跖趾关节镜治疗11例有疼痛症状的患者，在平均19．3个月的随访中，所有患者术后均无或很少疼痛，肿胀明显减少，关节活动度增加。Lui报道在121例应用第一跖趾关节镜治疗第一跖趾关节疼痛（疼痛与跖趾间滑膜和软骨病变有关）的病例中，90％的患者疼痛明显缓解；认为第一跖趾关节镜是保守治疗第一跖趾关节疼痛无效时的有效方法。
Ahn等报道了59例行第一跖趾关节镜手术病例（包括足拇外翻、足拇趾僵直、痛风性关节炎、籽骨骨不连、化脓性关节炎和剥脱性骨软骨炎等），随访2年，95％的患者表示满意，足拇趾第一跖趾关节AOFAS踝－后足评分显著改善（术前69分，术后92分；P＜0．05），并发症包括浅表伤口感染1例和短暂背外侧趾神经损伤1例。总的来说，第一跖趾关节镜与开放性手术相比，短期内具有周围损伤少、恢复时间短、并发症少的优势，而其潜在优势如减少软组织损伤和康复速度更快则需要进一步研究。
综上所述，第一跖趾关节镜在治疗剥脱性骨软骨炎、滑膜炎、早期退行性变、游离体和关节纤维化、痛风性关节炎、第一跖趾关节内骨折和轻中度的足拇外翻等疾病中具有较大优势。
手术适应证和禁忌证
肌腱镜可用来诊治跟腱、胫后肌腱、足拇长屈肌腱和腓骨长肌腱疾病。肌腱镜适应证为有症状的腱鞘炎和肌腱撕裂。禁忌证包括需要开放性手术治疗的肌腱外伤、感染和严重水肿导致的肌腱位置改变等。
手术方法
跟腱镜手术患者取俯卧位，在局麻或其他综合性麻醉下进行。手术入路为后中间入路和后外侧入路。入路建立后，可用刮刀来去除脂肪组织、增生滑膜和病理性肌腱。对于非扩展性疾病，可在肌腱前面小块区域切除腱旁组织来消肿止痛。胫后肌腱镜入路可位于内踝上6cm至舟骨之间肌腱附近任何部位。操作需小心，避免损伤神经血管束。远端入路位于内踝前面2cm处，近端入路位于内踝外上侧，可实施足拇长屈肌腱鞘炎切除术。
腓骨肌腱镜入路位于肌腱病症中心区域的近端和远端。远端用1个18号套管针插入腱鞘内，然后在关节镜直视下建立近端入路。建立入路和切除肌腱时有可能造成腓肠神经损伤。检查腓骨短肌腱和长肌腱，从外踝尖点外侧6～8cm处开始，沿纤维管直接进入，检查腱鞘炎、肌腱撕裂或粘连情况及腓骨沟以防肌腱半脱位。对于腓骨长短肌腱腱鞘炎，可行粘连切除以进行松解。而大范围的腱鞘炎和撕裂更适合开放性手术切除。
结果
Pearce等报道11例跟腱镜病例，患者平均年龄为36．5岁（24～55岁），平均随访时间30个月（24～39个月），结果平均AOFAS踝－后足评分从68分（51～82分）提高至92分（74～100分，P＝0．0002），其中8例患者对疗效满意，3例患者认为疗效一般，但2年内无需进一步手术治疗。Vega报道了7例腓骨肌腱镜治疗腓骨肌腱慢性半脱位的病例，术后患者均无复发。Lui等对6例Ⅰ期肌腱功能障碍患者应用腓骨肌腱镜下滑膜切除术，所有患者在术后2年内疼痛均缓解，肌力恢复正常，无一例发展至Ⅱ期及以上，患者平均返回工作时间为10周。
Hua等等报道15例胫骨后肌腱损伤病例，平均随访（26±10）个月，结果术后均未出现血管或神经并发症，平均AOFAS后踝－足评分由术前（49±12）分改善到术后（84±8．5）分（P ＝0．0002），平均疼痛视觉模拟评分（VAS）由术前（6．2±1．7）分改善到术后（2．±1．3）分（P＝0．0002），3例患者（20％）效果优异，8例患者（53％）效果良好，3例患者（20％）效果一般，1例患者（7％）效果不佳。综上所述，肌腱镜在治疗腱鞘炎和肌腱撕裂等中具有明显优势。
距下关节解剖
距下关节由距骨后关节面和跟骨后关节面构成。关节囊薄而松弛，周围有距跟前韧带、距跟后韧带、距跟内侧韧带和距跟外侧韧带。距跟舟关节由距骨头、舟骨关节面和跟骨前中关节面构成。跟舟韧带位于足底，连接跟骨与舟骨，对维持足内侧纵弓起到重要作用。分歧韧带起自跟骨前部背面，向前分为两股，分别止于舟骨和骰骨。
手术适应证和禁忌证
距下关节镜的发展因其关节空间狭小而受到限制，主要作用为诊断，现逐步用于治疗。手术适应证有距骨骨折、骨质增生、游离体、骨软骨损伤、关节炎、滑膜炎、软组织损伤和创伤后关节纤维化。禁忌证有急性感染、严重水肿和血管功能障碍。
手术方法
术前准备：标记内外踝骨性边界、跟腱、足背外侧动脉和各入路位置。患者在局麻或综合性麻醉后，取侧卧位，上止血带，膝处于40°～60°弯曲。距下关节镜标准入路为前侧入路、中央入路和后侧入路。前侧入路位于外踝尖前约1cm、跗骨窦远端2cm处。中间入路位于外踝尖和腓骨肌腱前。后侧入路位于外踝尖远端1cm、腓骨肌腱后侧。入路建立时可能会损害腓肠神经分支、腓浅神经和腓骨肌腱。先建立前侧入路，在定位点向关节内注入10mL生理盐水充满关节，然后钝性分离打开入路。用1把止血钳直接分离距下关节软组织，插入1个钝性套管针，随后插入1个2．3mm 或2．7mm 的30°关节镜，如果需要，70°关节镜可提供另外的视野。在前侧入路关节镜下建立中央和后侧入路。一般前侧入路放入关节镜，中央和后侧入路放入操作工具。前侧关节镜可提供90％后关节面的视野。后侧入路的操作工具可治疗后踝外伤，剥除滑膜或去除三角骨。
结果
Sitte等在2例距骨体骨折病例中用距下关节镜进行辅助治疗，在临床和影像学上均取得良好效果，术后6个月2例患者AOFAS踝－后足评分分别为75分和100分。Albert等报道，10例经距下关节镜治疗的距跟联合病例均取得了良好效果，患者平均AOFAS踝－后足评分从47分提高到78分，在1 年的随访中均未发现并发症。Siddiqui等报道应用2．4mm0°关节镜治疗6例关节纤维化、关节炎和骨软骨疾病患者，结果患者平均AOFAS踝－后足评分从49分提高到75分，症状均有显著改善；认为2．4mm0°关节镜能更好地进入关节内，更方便操作，在距下关节疾病诊治中十分有潜力。综上所述，距下关节镜对于治疗距骨骨折、骨质增生、游离体、骨软骨损伤、关节炎、滑膜炎、软组织损伤和创伤后关节纤维化等具有明显优势。
随着足踝关节镜技术和设备的不断发展，足踝关节镜的应用日趋成熟。踝关节镜、第一跖趾关节镜、肌腱镜和距下关节镜在诊治足踝部多种疾病中将发挥出越来越重要的作用。其主要优势在于不仅减少了软组织的损伤，更减少了恢复时间及并发症发生率，从而有利于患者术后康复。
因此，相信关节镜技术在足踝的应用将会越来越广泛。关于足踝关节镜技术发展的下一步研究方向，我们觉得可以从以下几个方面入手：①手术适应证进一步完善和明确；②如何在保证手术疗效的前提下进一步扩大适应证；③通过随机对照研究探讨足踝部关节镜手术相对于开放性手术的优缺点，是否具有明显的优势；④待相关病例数据具备一定数量时积极开展荟萃分析探讨其统计学意义。
本文来源：关节镜学会
摘 自：国际骨科学杂志2015年第36卷第5期
作 者：许同龙 宋国勋 施忠民
作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科
