缺血性骨坏死可发生在骨骼的不同部位，每种部位特异性形式不仅有不同的名称，而且呈现出独特的流行病学特征。然而，无论受累部位如何，影像学发现在所有形式上都是相似的，都经历了描述良好的放射学阶段。

如果认识不足和处理不当，缺血性骨坏死可能出现较高的发病率，如何早期发现，明确诊断，积极干预，对于骨科医生来说尤为重要。

国外学者Enge Junior等简要总结了8种形式的缺血性骨坏死，并以典型病例为基础进行了说明。 

缺血性骨坏死，也称为骨坏死或无菌坏死，是一种与多种条件和治疗干预相关的病理过程。在骨血管直接损伤(如股骨颈骨折)或骨成分直接损伤(如放射性损伤)的患者中，可以清楚地确定原因。然而，在许多患者中，这种紊乱背后的机制还没有完全理解。

血流损伤导致骨细胞死亡似乎是大多数缺血性坏死病因的共同之处。这个过程通常是渐进的，导致大多数患者在几个月到两年内出现缺血和渐进性骨破坏。缺血性坏死的确切患病率尚不清楚。男性患者与女性患者的比例取决于伴随的合并症。

许多创伤性和非创伤性因素可导致缺血性坏死的病因。最突出的创伤因素是股骨颈骨折，而非创伤因素包括使用类固醇，血红蛋白病，人类免疫缺陷病毒感染，酗酒。

■讨论

★Legg-Calvé-Perthes病

儿童期的股骨头骨骺坏死，即股骨头血运出现混乱导致骨骺及软骨坏死并引起骨化核生长障碍，无明显病因。在Legg-Calvé-Pertes病中，股骨头骨骺有缺血性坏死。它在白人男性中最常见，其患病率最高的是5至7岁之间的个体，在10-20%的患者中为双侧。虽然病因不明，但认为股骨头是骨骺血供的屏障。畸形与继发性骨关节炎，导致预后恶化的因素包括：

• 发病年龄大；

• 外侧半脱位；

• 股骨头50%以上受累；

• 新生血管；

• 软骨下骨化中心骨折；

• MRI上的干骺端和骺板信号异常；

• 骨骺新生血管。

图1   股骨头不对称，左侧(箭头)不明显，伴轮廓不规则和软骨下硬化区。

图2   与图1所示的同一病人的MRI

a：未增强T1加权序列显示股骨头不对称，左侧不明显，轮廓不规则，软骨下硬化(箭头)区域。左侧股骨头骨化中心轮廓不规则，体积缩小。

b：增强T1加权序列 显示中央无强化硬化区(无血管坏死)(箭头)。

★Kienböck病

月骨缺血性骨坏死，以一种进行性，破坏性的病理过程，导致患者腕部慢性疼痛及功能障碍，是腕关节疼痛的原因之一。其特征是月骨缺血性骨坏死（图3)。这是一种隐伏的 情况，影响年轻人的主要手腕，并与反复的微创伤有关。最常见的症状是手腕背侧的疼痛，轻微的水肿，僵硬和点击，大约75%的病例有负的尺骨变异。保守治疗对轻度患者具有高度的疗效。随着疾病的进展，有硬化和月骨碎裂。最常见的矫正尺骨负性变异的手术方法是桡骨缩短。近端行心皮切除术是一种抢救难治性病例的方法。

图3   增强T1和T2加权MRI序列，均为脂肪饱和，显示水肿(a)和月骨髓增强 （b)。月骨的保存形态表明早期的Kienböck病。

★Kümmell病

Kümmell病由德国医生Hermann Kümmell于1895年首次报道，又称为迟发性创伤后椎体塌陷、缺血性椎体骨坏死、椎体骨折不愈合及椎体内裂隙等。该病多见于老年骨质疏松患者，患者就诊时通常表现为腰背部疼痛及椎体塌陷所致的脊柱后凸畸形。与骨质疏松性椎体压缩骨折不同的是，该病的症状通常是在外伤一段时间后出现的。在Kümmell病中，因压缩性骨折引起的缺血所致的椎体发生创伤后缺血性坏死，并伴有椎体内气体的积聚。它主要影响老年女性非骨质疏松症患者的下胸椎和上腰椎。这种情况可以表现为疼痛和脊柱裂，进展到脊椎塌陷(图4)。治疗包括椎体成形术和后凸成形术。

图4   增强脂肪饱和T1和T2加权MRI 序列(a和b(分别)和 计算机断层扫描(c)，显示流体积聚 (a)和弥漫性骨髓增强的L2 椎体(b)。椎体的中央和前部有一个无强化的区域，周围有一个 流体集合，提示L2椎体后壁无血管坏死、塌陷、高度降低和移位，其中有气体灶(c) (箭头)。

★Freiberg‘s病

在Freiberg‘s病中，跖骨头出现缺血性骨坏死，最常见的是第二跖骨坏死(占68%)。它与慢性重复创伤、系统性疾病(如糖尿病和系统性红斑狼疮)和机械因素(如第二跖骨综合征)有关。它主要影响年轻女性， 表现为第二趾跖趾关节疼痛和肿胀。根据疾病的分期，放射学表现各不相同。在早期阶段，影像学检查可能是正常的。然而，在较晚期，跖骨头部中心可见骨量减少，其轮廓变平，并伴有碎裂和硬化。MRI表现包括骨髓水肿，跖骨头附近信号低的蛇纹石线，跖骨头轮廓变平，以及硬化和碎裂，如我们所见图5。

图5   T1加权和脂肪饱和T2加权序列显示 慢性软骨下骨折/撞击在第二跖骨头的背侧。

(a)，关节表面变平 软骨下囊肿和骨水肿(b)，延伸至远端骨干。还有跖趾关节积液伴滑膜增厚(关节炎)。

★Köhler病

Köhler病最早于1908年报道，是一种自限性的儿童足舟骨坏死病，舟状骨有缺血性坏死。它最常见于4-6岁的男孩。它可以是无症状的，也可以表现为轻微的足部疼痛。影像学通常显示双侧受累 起始于舟状骨外侧缘。图6和7)。在晚期，舟骨内侧部分出现碎裂、硬化和内侧背侧半脱位。这是一种自我限制的状态，大多数患者在发病后4个月至4年内完成症状的完全缓解和骨结构的恢复。如果疼痛持续时间超过预期，则应调查其他原因(距骨跟骨联合或副舟状骨)。

图6   硬化和右舟骨体积减少， 与缺血性坏死(箭头)一致。在对侧保留舟骨(箭头)。

图7   与图6所示的同一病人的MRI。

A：T2加权图像显示舟状骨(箭头)的体积缩小和硬化。

B：钆增强NT1加权序列显示骨内及周围强化灶，提示反应性充血(箭头)。

★自发性膝关节骨坏死

自发性膝关节骨坏死(SONK)，又名Ahlback病，有自发性膝关节骨坏死。它最常影响白色女性在第六七岁的生命，表现为突然发作的膝盖疼痛，与局部创伤或半月板手术无关。它几乎总是单侧的，通常影响股骨内侧髁。它常与半月板撕裂有关。X线表现包括股骨髁严重水肿的界限不清的强化区，以及与负重点相关的低信号强度的软骨下聚焦点(图8)。预后和治疗取决于软骨下病变的大小和范围。如果早期发现，如果软骨下病变较小(<3.5cm)，则临床处理是合适的。如果病变较大(股骨髁50%以上或>5.0cm)，或如果临床治疗没有改善，则建议手术。

图8   T1加权和饱和T2加权序列(A和B)分别显示软骨下骨折 股骨内侧髁承重区，关节表面撞击和扁平/畸形(A)，伴有骨水肿(B) 与继发性血管坏死和骨髓水肿以及软骨下囊肿形成相一致的层状地理区域。

★Hass病

在Hass病中，肱骨头有缺血性坏死，这是最常见的缺血性骨坏死部位。它影响软骨下区，可导致关节表面不规则，导致肩关节退变。危险因素包括使用类固醇和镰状细胞病，缺血性骨坏死的典型影像学表现通常为(图9)。然而，在适当的临床背景下，典型的新月征是对病情的诊断。

图9   T2和T1加权MRI序列(A和B)分别显示肱骨头有低血管区和影响肱骨关节表面上区的地理形态(无血管坏死、箭头)和软骨下骨折，造成原位骨软骨碎片。坏死区周围也有反应性骨髓水肿。X光片 (C)肱骨头呈不均一性，上内侧区有硬化区。

★Dias病

在Dias病中，距骨有缺血性坏死，这可能与创伤性或非创伤性事件有关(如使用类固醇和镰状细胞疾病)。外伤后的病因在骨折，尤其是距骨颈骨折的病例中可见。在这些情况下，霍金斯分类被用来估计骨折进展为缺血性坏死的风险。距骨的血液供应从距骨颈到体，在内侧方面最丰富。在放射学上，它可以表现为穹顶的不规则(图10)，虽然发现有脂肪核心的锯齿状边界是一个标志。

图10   T1加权和脂肪饱和T2加权序列显示 区域的地理模式和信号变化的中部 部分的外侧距骨穹顶(箭头)，符合骨 梗死。保留距骨穹隆关节面的轮廓和形态。

■结语

缺血性坏死可发生在骨骼的各个部分。然而，无论受累部位如何，影像学发现在所有形式上都是相似的，都经历了描述良好的放射学阶段。如果没有正确的检测和处理，它会导致相当多的发病率，经常进展为继发性骨关节病，这可能需要手术治疗。

参考文献

[1]  Enge Junior DJ, Fonseca EKUN, Castro ADAE, Baptista E, Santos DDCB, Rosemberg LA. Avascular necrosis: radiological findings and main sites of involvement - pictorial essay. Radiol Bras. 2019;52(3):187–192.