冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronic total occlusion, CTO）是经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗尚未完全攻克的最后堡垒。通过侧支循环进行的逆向技术对提高CTO介入的成功率有极大的帮助，而反向控制性正向和逆向内膜下寻径技术（reverse controlled antegrade retrograde subintimal tracking, Reverse CART）是最常使用的逆向技术之一，其发展迅速、运用广泛，本文将对Reverse CART技术的发展、原理及技术要点进行总结。
一、从CART技术到Reverse CART技术
CART首先由日本介入专家Osamu Katoh提出，其主要原理是正向导丝通过失败并形成内膜下假腔后，逆向球囊在逆向导丝指引下经侧支循环进入CTO病变远端，扩张后形成局部内膜下假腔，便于正向导丝穿刺进入该假腔并到达CTO远端真腔（见图1 CART技术）。由于部分侧支细小和迂曲，球囊或者导丝不能到达闭塞病变远端为CART技术的主要难点，且球囊通过侧枝循环容易导致其损伤甚至破裂，因此，其成功率较低而并发症风险较高。随着新器械的面世，Reverse CART技术已逐渐取代了CART技术而在逆向技术中占据主流地位。
二、Reverse CART 技术
Reverse CART技术是CTO介入的里程碑，于2007年至2008年由日本介入治疗专家Osamu Katoh改进CART技术发展而来，其主要原理是正向送入导丝和球囊，在CTO病变处扩张，形成扩大的真腔或假腔，继而操控逆向导丝通过前向球囊产生的通道最终进入CTO近端的血管真腔（见图1 Reverse CART技术）。Reverse CART技术主要适用于复杂逆向CTO介入，如长病变、钙化病变、迂曲血管病变，对于逆向CTO开通有很高的价值。
1. Reverse CART的技术要点
（1）前向和逆向导丝尽量重合，多个投照位确认；
（2）导丝（尤其前向导丝）放置于冠脉的中心腔位置；
（3）球囊的选择：根据参考血管直径或血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）测得的直径选择大小合适的球囊，进行正向扩张，应避免过分扩张。原则上选择直径小于IVUS测得血管直径0.5 mm的球囊，一般直径为2.5 mm的球囊最常用；
（4）正向球囊完成扩张后，在支架植入前，禁止前向造影，以避免扩大球囊扩张所产生的假腔。
2. 血管内超声在Reverse CART技术中的重要作用
Reverse CART技术在实施的过程中，器械（主要是球囊和支架）的选择和其位置的确认极为关键，但是，Reverse CART本身的技术要求让术者难以单纯根据造影进行准确判断。首先，Reverse CART后不宜造影，会影响对闭塞血管直径的判断，导致选择的球囊尺寸可能偏小，扩张后操作空间不足，影响正向真腔（或假腔）和逆向内膜下假腔的贯通。在这种情况下，尝试逆向导丝穿刺进入正向真腔（或假腔），并非真正的Reverse CART技术，而更近似于利用前向导丝作为标记进行逆向穿刺，导致操作困难或效果不理想（如图2 A）。另一方面，由于CTO病变组织钙化等导致的顺应性差，球囊直径过小则扩张产生的通道容易出现回缩，影响器械通过。其次，Reverse CART后不宜造影，影响导丝/球囊位置的判断，若球囊位置过于远离血管中心腔甚至在血管外，则球囊扩张容易导致冠脉穿孔及心包填塞风险。在前向球囊扩张后逆向导丝内寻径过程中，若未能按照前向球囊及导丝产生的通道逆向推进而是继续行走于另外的内膜下假腔，可导致假腔向血管近端扩展，严重者可一直延伸到主动脉，造成升主动脉夹层（如图2 B）。
综上所述，在实施Reverse CART技术的过程中，单纯造影对正向导丝和逆向导丝的连接所提供的信息并不足够，在难以对病变特征和器械位置进行准确判断时，可考虑使用IVUS进行更为直观、准确的观察与评估。在Reverse CART技术中，IVUS有以下作用：
（1）获取血管尺寸、CTO斑块的组成和分布等信息，选择合适的球囊，如钙化病变需选择较小的球囊以减少穿孔风险；
（2）使用IVUS确认正向通道和逆向通道的贯通；
（3）若IVUS提示连接通道回缩，可使用更大的球囊重新扩张；
（4）IVUS可确定逆向导丝的位置；
（5）在IVUS的指引下，操控逆向导丝进入血管近端真腔；
（6）避免球囊扩张后造影剂的使用，减少假腔向近端延伸。因此，IVUS指导在Reverse CART技术中有极为重要的作用，可提高Reverse CART的成功率和安全性（见图3）。
3. 当代Reverse CART技术
随着Reverse CART技术应用的增加和经验的积累，在传统Reverse CART技术的基础上，目前发展出了当代Reverse CART（contemporary Reverse CART）的概念，其主要技术动作为利用逆向导丝朝扩张的球囊进行穿刺，这样的穿刺有两个理论上的优势，一是由于球囊扩张对周围组织的压缩，可降低逆向导丝进入内膜下假腔的风险，二是以扩张的球囊为目标及支撑，有助于增加逆向导丝穿刺进入前向通道的机会。其技术要点包括：
（1）正向和逆向导丝重合后即行CART技术；
（2）前向球囊扩张；
（3）球囊扩张时逆向导丝需朝球囊方向进行穿刺。
三、小 结
Reverse CART技术是CTO PCI技术的重要组成部分，显著提高了CTO PCI的成功率，Reverse CART技术有标准的技术流程，IVUS的辅助让Reverse CART技术更加安全有效，而当代Reverse CART技术的概念进一步优化了技术流程，让该技术效率更高、重复性更强。
延伸阅读
“定向”reverse CART主要步骤为：
1. 正向和逆向指引导管同时进行双侧造影后，正向导丝在微导管的支撑下进入闭塞段，前行至距远端纤维帽5~10 mm处；
2. 小球囊前送到正向导丝头端；
3. 导丝和微导管进入侧枝通道后，逆向导丝朝正向球囊前行；
4. 逆向导丝指向正向球囊导管前进；
5. 将球囊抽瘪，逆向导丝前送入球囊所创造的空间中；
6. 在正向球囊从连接点至CTO近段序贯扩张的帮助下，逆向导丝前送入近段真腔。
该技术要点在于首先进行正向准备，使用小的正向球囊作为逆向导丝的目标，并使用具有良好扭控力的导丝进行逆向血管寻径。
“扩展”reverse CART主要步骤为：
1. 逆向导丝进入内膜下间隙；
2. 将正向球囊送至计划连接点；
3. 正向球囊扩张制造中等大小夹层；
4. 球囊扩张后，逆向内膜下间隙与近端真腔形成连接；
5. 逆向导丝通过所建立的连接点向近端真腔前进。
技术要点为必须识别弥漫斑块中理想的扩张点，并根据造影IVUS确定合适的球囊大小。在导丝体外化及球囊扩张后，小分支常受累。因此通常作为备用技术，在不能进行正向准备或逆向纤维帽无法穿刺，且在反向CART区域旁没有大的边支的情况下使用该技术。
本文正文作者：陈纪言，何鹏程，冉鹏，来源：岭南心血管病杂志
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