阿司匹林作问世已经有120多年，其不断发现的解热、镇痛和抗炎、抗血栓作用给无数人解决了疾病的痛苦。由于阿司匹林具有抗血栓作用，一直以来都被视为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的基石。然而，过去不到一年的时间里，阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用可谓众说纷纭、莫衷一是，多项临床研究及指南对阿司匹林一级预防地位提出了质疑。阿司匹林是否已跌落神坛？未来该如何使用？且听国内专家组给出的建议。
服用阿司匹林的益处和风险[1]
阿司匹林最早是作为解热镇痛药著称于世，后发现其有抗血小板聚集的作用，能阻止血栓形成，被广泛用于治疗冠心病、缺血性脑卒中等疾病。然而，服用阿司匹林的获益点，其实也是服用这个药物的风险点；一方面阿司匹林本身的抵抗血小板作用能够加大出血风险，另一方面，阿司匹林本身对胃有一定的刺激性（与药物的酸碱度以及其对前列腺素生成的抑制作用有关），影响胃粘膜的健康。因此，长期服用阿司匹林时需要评估胃肠道出血和颅内出血等的风险，只有获益大于风险时才考虑使用。
使用阿司匹林前的建议[2]
最新的专家共识建议，所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须进行风险评估：
①仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在治疗期间进行动态评估，及时发现问题并处理；
②依据指南，采取降低消化道出血风险的防范措施，必要时预防性应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；
③坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动），积极控制血压、血糖和血脂水平；高血压患者须将血压控制在<140/90 mmHg时才可考虑使用阿司匹林；
④使用阿司匹林前先进行医患沟通，患者同意后再应用。
阿司匹林的二级预防[3]
阿司匹林在冠心病二级预防的获益远远大于风险，这已得到学术界的共识，因此，只要没有禁忌症，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林100mg/d。
阿司匹林的一级预防[2][4]
阿司匹林曾被广泛用于ASCVD一级预防，然而，近年来由于降压、戒烟和使用他汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用，阿司匹林一级预防的获益-风险比已经较过去下降，特别是近两年发表的多项临床研究显示，无ASCVD或低ASCVD风险的人服用阿司匹林，发生心血管事件风险不降低或轻微降低，而出血风险显著增加。结合我国国情和最新的循证医学证据，我国专家针对阿司匹林一级预防提出如下建议：
1.以下ASCVD高危人群可考虑服用小剂量阿司匹林（70-100mg/d）进行一级预防：
40-70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素得不到有效控制，可以考虑服用阿司匹林降用于一级预防。
其中主要危险因素包括：
①高血压；
②糖尿病；
③血脂异常，总胆固醇（TC）≥ 6.2 mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥ 4.1 mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L；
④吸烟；
⑤早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50 岁）；
⑥肥胖，体重指数（BMI）≥ 28 kg/m2；⑦冠状动脉钙化评分≥ 100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。
阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图
2. 下列人群不建议用阿司匹林进行ASCVD一级预防:
②高出血风险人群：正在使用增加出血风险的其他药物（包括抗血小板药物、抗凝药物等），胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70 岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4-5 期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。
③经评估出血风险大于血栓风险的患者。
小结
阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在心血管疾病防治中发挥着举足轻重的作用，与所有抗栓药物一样，阿司匹林获益的同时也伴随着不良反应，尤其是出血风险明显增加。因此，在使用时应当权衡获益和出血风险比，对恰当的患者给予恰当的治疗，才能保证抗栓治疗获益最大化。对于已经发展成为ASCVD的患者，除了应用阿司匹林外，还需联合他汀、β受体阻滞剂、硝酸酯类和中成药麝香保心丸等药物进行综合治疗。
本文来源：心希望快讯
审稿专家：粟印军 沈阳市第四人民医院
