随着中小学校陆续开学复课，最近骨科门诊接诊了一些特殊的“骨折”患者，他们都有一个共同特点，都是十二三岁的青少年。由于疫情原因，原本活泼爱动的神兽们天天宅在家里，失去了锻炼的机会。此次开学复课后，神兽们欢乐的玩耍，不知疲惫，再加上体育锻炼，这使得神兽们的活动量突然间增大，休息不足，容易引起应力性骨折的发生。

很多人听到骨折两字后都很是疑惑，更加莫名奇妙，孩子没有摔倒，没有磕碰，好端端的怎么就骨折了呢？带着这些疑惑今天我们就聊聊“应力性骨折”这件事。

■什么是应力性骨折？

应力性骨折是由于反复的机械性的应力或肌肉牵拉所造成的骨皮质或松质骨细微的骨结构断裂，也叫疲劳骨折，是反复作用的阈下损伤累积的结果，常为不完全性骨折；特征为骨损伤和骨修复同时进行，发病初期往往不影响肢体运动功能，因而易被忽视，误诊率较高。

备注：应力性骨折发病有以下特点：

①对个体而言，活动往往是新的或不习惯的；

②该活动是费力的；

③该活动的频繁重复。

④活动后无充分休息。

■好发部位

骨在不同运动状态下的应力集中区是应力性骨折的好发部位，尽管损伤部位各异，但儿童应力性骨折绝大部分发生于下肢（股骨下段、胫骨上段属于应力集中区），主要位于股骨颈、胫腓骨、跟骨、跖骨，且以男孩为多，这与男孩运动量普遍多于女孩密切相关。文献统计应力性骨折中胫骨占48％，腓骨占20％，股骨占3％，跖骨占19％，跗舟骨占2％。

■发病机制

正常应力刺激是骨组织正常发育的一个必要条件，应力可以刺激骨的重塑，也刺激骨的生长。

而过度的应力刺激可使破骨细胞活动增加，在应力增加的3周后，骨丢失达到高峰，骨吸收后的腔隙，就需新的板层骨充填，而在新的板层骨形成的过程中，局部骨吸收和骨生成的不平衡，就导致骨的薄弱，发生小的皮质裂纹，逐渐发展到皮质骨下不全骨折，以至完全的骨折。

儿童应力性骨折主要为骨骼的某点受长期、反复的外力作用而发生的累积性损伤，其次平素训练较差，突然间加大了训练的强度和延长训练的时间。与骨骼解剖结构及发育状况、营养状况、儿童运动方式、穿着相关性受力方式、用药史等密切相关。

应力骨折如不及时诊断和早期治疗，随着病程延长和损伤程度的加重，会出现骨皮质断裂，发展为完全骨折。

■分类

临床上也根据应力性骨折的并发症风险分为“低危”和“高危”型应力性骨折，区别主要在于骨折部位。低危部位的应力性骨折很少引起这些并发症，一般可采取保守治疗。而高危型应力性骨折成人需要接受更积极的治疗。

按Gaeta等提出的MRI分类标准：

★ 0 级为正常；

★ I 级为脂肪抑制T2WI或STIR仅能观察到轻微的骨膜水肿；

★ II 级为在脂肪抑制T2WI上见到骨膜水肿和骨髓信号增加，T1WI表现轻微，很难与正常红骨髓区别；

★ III 级：T1、T2加权像上均可见骨髓水肿，并可伴骨膜水肿，皮质信号异常；

★ IV 级表现为可以在MRI重度骨膜水肿，骨髓水肿，全序列见低信号骨折线。

■病史及临床症状

症状：典型的表现是局部渐进性的轻痛和跛行，呈间歇性发作，活动后疼痛，休息后缓解。少数患儿的症状由间歇性转化为持续性。

备注：应力性骨折通常发生在较大强度和较为集中的体育活动和训练后，如：中长跑训练，长距离行走训练，频繁跳跃等。虽然没有明显的外伤史，但多数患儿（特别是大孩子）都参加了剧烈的体力活动，不习惯或进行不适当的运动。

体征：骨骼浅表部位明显的局限性压痛，局部软组织或有不同程度肿胀，骨干纵向扣击痛多为阳性，若出现明显的骨皮质断裂或已发展为完全骨折，则表现为一般骨折的症状。

备注：许多应力性骨折在发生前就有相对轻微但范围可能更广的应力性骨损伤。例如，内侧胫骨缘在发生应力性骨折前常有胫骨内侧应力综合征(shin splints)，这种情况下可能沿胫骨干数厘米有压痛。然而，⼀旦损伤部位发生了骨折，则压痛可能更为局灶性。

X线检查：

●早期征象不典型，容易漏诊，可有横行或斜行骨折线，局部骨皮质变薄，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”，也可呈线状骨增生硬化带。

●随着骨折的修复，局部骨痂形成，X线开始显示明显，骨折线模糊，但有骨膜增生。

●愈合期骨膜增生及骨折线愈合，骨痂密度增高。

CT检查：

●早期表现为低、略低或略高密度骨折线并有骨膜增生、周围软组织肿胀。

●随着骨折的修复，低、略低或略密度高骨折线模糊，局部骨痂形成、骨膜增生，表现为双皮质征。

●愈合期，骨膜增生及骨折线愈合，骨痂形成并密度增高。

 MRI检查：

MRI能显示骨折线及髓腔内及周围软组织内损伤时的水肿和出血，是公认的应力性骨折的最佳诊断方法。

●早期征象表现为T1WI低信号、T2WI高信号线样骨折线，局部骨质充血水肿，T1WI低信号、T2WI高信号。

●随着骨折的修复，T1WI低信号、T2WI高信号或低信号骨折线模糊，骨折区可见骨髓水肿，邻近软组织可有或无水肿；

●愈合期，骨折线愈合，断端骨髓腔及骨皮质周围骨痂显示为T1WI、T2WI极低信号，局部不规则增粗。

■诊断

儿童应力性骨折的早期诊断往往依靠准确的病史、体格检查并结合适当的影像学检查。

■鉴别诊断：

①肌肉拉伤：一条或多条肌肉受到单次创伤或反复轻微损伤后，可能会急性或隐匿性出现局部疼痛。受累肌肉压痛以及在被动牵拉或抗阻力收缩时产生疼痛提示肌肉拉伤。在有相当大小的肌肉撕裂伤部位可能会出现局部血肿和/或触及凹陷。X线无骨折。

②硬化性骨髓炎：症状主要是隐痛或局部不适。应用一段时间抗生素，症状缓解；X线可见骨皮质及骨髓腔呈不规则硬化区，病变范围广，其内可见小的斑点状透光区，可有死骨及窦道，但无骨折线及骨痂形成。

③骨样骨瘤：疼痛的特点多在夜晚，口服阿司匹林后症状缓解，而应力骨折症状多发生于活动后，休息即能缓解。X线典型表现为“瘤巢”的存在，即皮质硬化区可见到圆形或类圆形密度减低区。

④骨肉瘤：多无过度运动史，病程发展快，疼痛逐渐加重，尤以夜间明显，局部常有肿块，肿块内常有瘤骨，可出现codman三角及放射状骨针形成，增生骨膜的再破坏与疲劳性骨折截然不同，瘤骨形成及周围软组织肿块可以加以鉴别。

■治疗

儿童应力性骨折的治疗通常是保守的，应尽早干预以减轻疼痛、促进愈合并防止进一步骨损伤。越早开始治疗，患者就能越快地恢复完全活动。

保守治疗的措施：

• 控制疼痛 — 可采用冰敷和止痛药(对乙酰氨基酚或弱效阿片类药物)来控制急性疼痛。

• 保护骨折部位 — 必须减少受伤骨所受的力，以消除疼痛，从而使骨能够重塑并愈合。

• 调整活动 — 保证充足的休息，调整受累骨承受应力的活动。

• 康复锻炼 — 在保护措施下循序渐进地开始运动，以使骨能够充分愈合，同时促进心肺功能、肌力和柔韧性。

• 营养支持—可以通过膳食调整或钙、补充钙和维生素D。

■小结

儿童应力性骨折的治疗通常是保守的。适当休息，停止训练是最重要的治疗，避免参加跑、跳、队列训练或受累骨相关的活动，但仍可参加听课、行走等活动。多数病例减少体力活动，即可缓解不适，并使骨折愈合。对局部体征较重、x线片上骨折线明显、病情严重骨折患儿，可行石膏托或小夹板固定患肢，利于局部制动，并防止因再次损伤而发展为完全性骨折。

学生家长及老师需要注意：学生开学后应注意合理的体育锻炼，需要循序渐进，注意休息。大多数情况下，应力性骨折不需要进行特别的治疗，在不负重、多休息的前提下，基本上3-4周就能自愈，稍微严重一点的需要石膏固定。对于儿童发生应力性骨折，采取恰当的休息即制动后，几乎所有儿童都能从应力性骨折中完全康复。