椎弓根螺钉可以说是脊柱最坚固的结构，它可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力，是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。自椎弓根螺钉问世以来，椎弓根钉置入成为了骨科医生研究的重点和难点。椎弓根如何根据不同患处，最精确的置入螺钉呢？如何提高置钉精确度、减少二次置钉？是我们临床医生必须不断摸索、探讨的话题。今天我们就来聊聊椎弓根螺钉那些事！

早在1959年的时候，一位名叫Boucher的学者就首先描述了用长螺丝通过椎板、椎弓根至椎体以固定L4、L5以至S1进行融合，并获得了成功。

（一）椎弓根

俗话说“知己知彼百战百胜，”要想做好它那就必须先充分了解它。

椎弓根：

• 起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神经及血管通过；

• 椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，有学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核；

• 脊柱的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点；

• 椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。

我们骨科医生在通过椎弓根将螺钉置入椎体的时候，如果能够控制好整个“三柱”的复合结构，则能达到比较好的三维固定。需注意：椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距在0.2~0.3cm，腰段的神经根恰巧在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，而椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。

（二）置钉要点

步骤：

• 清楚暴露

• 准确定位

• 定向定深

• 开口

• 直圆头探针刺入

• C臂定位

• 置钉

熟悉完椎弓根了，接下来就是开始实操的部分了，这是最重要的部分，也是最考验我们骨科医生水平的部分。经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此确定螺钉的入点、方向和深度尤为重要。椎弓根螺钉不同于一般的骨螺钉，在置入的时候一般有以下几个步骤：

第一步：确定进钉点（颈胸腰段各有不同）

腰椎：人字脊定位方法、Magerl进针定位法、乳副突间凹

胸椎：Dick进针定位法

术前X线片：

• 正位：了解椎弓根的位置，初步定位；

• 侧位：了解椎弓根矢状面倾角。

第二步：把握进钉水平面角度和矢状面角

TSA角度可以从CT片子上进行测量，SSA与体位有一定的关系，可以在术中用C型臂监控。

第三步：进钉深度、螺钉长度选择

• 进针深度：椎体前后径的50％－80％；

  依据：螺钉进入椎体前后径的50％－80％时获得最佳生物力学和安全性。

• 深度：胸椎40mm，上腰椎45mm，下腰椎50mm，当然主要以术前侧位X 片为主要参考值；

• 螺钉的长度：进针点至椎体前侧皮质总长度的83%即可。

第四步：开口

• 诀窍：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm，当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整，因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正；

• "红色出血面"：将进钉点处骨皮质破开后，使用２mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”声和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，一般可保证钉位于椎弓根的中央（一定要用克氏针的钝头哦）；

• 手感：什么是手感？当一种技术你应用得十分熟练、发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。手感是怎么来的？练！练出来的。通俗来讲，椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感，还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉（可手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下）。

（三）颈椎置钉

1.进针点确定：

• C2：枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm交点处；

• C3-6：侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点处；

• C7：侧块垂直中线与中上1/4水平线交点偏上方位置。

2.进钉的角度：

• C2：矢状面内倾20°~25°，水平面上倾20°；

• C3-6：矢状面内倾40°~45°，水平面与上下终板平行；

• C7：矢状面内倾30°~40°，水平面与上下终板平行。

3.进钉深度及长度：

• 螺钉直径（mm）：C1~C5选直径为3.5mm的螺钉即可；

• 进钉深度（mm）：18-20，进钉不超过80%。
  

经验小结：

• 颈椎置钉方法有盲打法、椎弓根直视探查法和计算机导航植入法，但现行的进钉方法均存在不同程度的穿钉失败率，即使直视下穿钉也有相当的穿出率，考虑到个体差异和畸形，单纯依靠解剖标志定位的方法不能完全解决。

• 螺钉置入的安全问题，应特别引起注意，操作时应根据对颈椎解剖及椎弓根钉技术的掌握情况来选择相应的方法：

  --C3-C6节段内，建议使用侧块螺钉固定，此方案较椎弓根螺钉固定简单安全；

  --操作时要注意工具不能穿破椎弓根外壁，以免损伤邻近的神经和血管；

  --操作过程中，进钉的角度应随着椎弓角度的变化而变化，不是单一固定的；

  --注意把握好力度，避免穿透椎体前面的皮质骨；

  --术中透视能准确地定位椎体及椎间隙，准确的置入螺钉，防止拧入椎间隙及椎管。

上颈椎椎弓根螺钉置入示意图

下颈椎椎弓根螺钉置入示意图

4.颈椎侧块螺钉置入方法

• Magerl法：进钉点位于侧块后壁中点内上方12mm，进钉方向外倾25-30°、头倾30°(平行上关节面)钻孔，钻透对侧皮质，测深后拧入3.5mm皮质骨螺钉；

• Roy-Camille法：进钉点位于侧块背面中心，进钉方向外倾10°、垂直后皮质钻孔，钻透对侧皮质测深后拧入3.5mm皮质骨螺钉；

• Anderson法：进钉点位于侧块中心内侧1mm处，进钉方向外倾20°、头倾20°~30°钻孔，钻透对侧皮质，测深后拧入3.5mm皮质骨螺钉。

侧块螺钉置入示意图

（四）胸椎置钉

1.进针点

• Margel和 Roy Camille：以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点；

• Ebrahim提出：T1~T2，椎弓根中心位于上关节突外缘内7~8mm，横突中线上3~4mm；T3~T12，位于上关节突外缘内4~5mm，横突中线上5~8mm；

• 自下关节中点外侧3mm划一垂线，自横突基底部上方1/3处划一水平线，两线的交点即为进钉点；

• 下关节突纵轴中线与横突根部中点水平线的交叉线上，小关节突下1mm；

• 复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉其实也不失为一种安全的选择。

2.进钉的角度

• 矢状面角度：从T1到T12椎弓根内倾角度递减，上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10~20的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根螺钉应与矢状面呈0~10的内倾夹角（T1-25°；T2-20°；T3-15°；T4~T9-10°；T10-5°；T11~T12-0°)；

• 水平面角度：与终板平行。

3.螺钉选择

• T1~T5需螺钉直径3.5~4.0mm；

• T6~T10需4.0-5.0mm；

• T11、T12需5.5mm。

推荐：以过下关节突下缘的水平线与横突中内1/3的垂线的交点作为胸椎椎弓根螺钉的钉点，进钉角度为与矢状面呈15度。

（五）腰椎置钉

1.进针点

方法1：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点；

方法2：人字嵴进钉法，以副突嵴和峡部嵴为定位标志。

横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方，神经根在该处紧贴椎弓根，而且几乎没有移动的空间。置钉单纯偏内或偏下，即使突破皮质一般情况下不会导致并发症，但不能偏内的同时又偏下。经典的“人字嵴"法置钉有时候稍偏内和下，这样其实是不安全的，个人推荐选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点。副突乳突凹，最理想的定位点。 

乳副突间凹：宁上勿下，宁外勿内！椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上关节突的下外方，副突位于横突根部的下方，乳副突间有一骨嵴，它起始于乳突根部的下缘并延续与副突，在乳突根部的交汇点处形成凹陷。类似人字嵴，但还不完全一样。 总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。

2.角度

• 矢状面角度：L1~L3：5-10°；L4~L5：10-15°；

• 水平面角度：L1~4：与终板平行；L5：下倾10度（L5椎体后倾）。

3.深度及长度

• 螺钉直径（mm）：6.5mm；

• 进钉深度（mm）：40-45（不超过80%）。
  

腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。

近年来，虽然学者们发明了多种方法辅助椎弓根钉技术，增加置钉准确性。但是精确的置钉仍然面临挑战，临床上往往需要高水平的专科中心与专科专家才能完成。那作为年轻的医生、经验不多的医生是不是就没有机会了呢？

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