踝关节扭伤是常见的体育运动伤，其中85%为外侧踝关节扭伤，而急性踝关节扭伤处理不当常常导致慢性外侧踝关节不稳（CLAI）的出现。因此如何诊断和治疗CLAI?踝关节韧带损伤的康复需要注意什么？就显得格外重要。本文通过文献复习，结合踝关节外侧韧带的解剖研究与CLAI诊治的专家共识对上述问题做出概述。

库里在正式比赛中遭受过16次踝扭伤，并因此经历过两次手术治疗 

踝关节扭伤是常见的体育运动伤，其中85%是外侧踝关节扭伤 ；高达50%的急性踝扭伤患者没有经过医学治疗；34%-70%的患者持续存在踝关节疼痛、肿胀及不稳的症状。

本文目录：

• 踝关节外侧副韧带的解剖学研究 

• 急性踝关节扭伤的分型与处理原则 

• 慢性踝关节不稳的诊断、分型与治疗

• 踝关节不稳的康复及评估

（一）踝关节外侧副韧带的解剖学研究

ATFL形态是单束？双束？还是三束？

ATFL的分束并不对韧带的宽度及功能产生很大的影响 

腓骨尖端≠腓骨远端关节面的尖端

腓骨远端关节面的顶点与腓骨无名结节毗邻，而腓骨的远端顶点在其远背侧与后踝窝的顶点对应 。

韧带起止点的骨性标志（尸体研究）

3D-CT上三个骨性标志：

FOT：腓骨无名结节（100%出现） TOT：距骨无名结节（58%）TLC：跟腓韧带止点结节（33%）

FOT的参考意义：

FOT与腓骨远端关节面顶点平均距离：1.3mm；FOT与ATFL、CFL的腓骨足印区中点距离分别为3.7mm、4.9mm；腓骨远端前下方的slope是一个平滑的曲线（由腓骨远端前方结节、FOT、腓骨远端顶点三点连线组成），该slope对于合并外踝撕脱骨折的踝关节扭伤患者的评估有意义 ！

基于骨性标志的ATFL距骨止点定位：

AL：距骨体的前外侧角 IL：距骨体的下外侧角，ATFL的距骨足印区中心点不在距骨颈，也不在距骨体外侧面正中点，大约在AL与IL连线上距IL 60%的距骨外侧面边缘上。

基于骨性标志的CFL跟骨止点定位：

利用TLC（跟腓韧带止点结节)作为骨性标志的有效性较低，而距下后关节面中点值得作为骨性参考 ，CFL的跟骨足印区中点在距下后关节面中点垂线上距关节面约17mm 。

关节镜下Broström技术的尸体解剖研究：

安全区的概念对于关节镜下的置钉、软组织的缝合及入路的建立具有指导意义。

关节镜下Broström技术的“安全区”：

腓浅神经的中间支与腓肠神经平均距离：51mm（39-64mm） 第三腓骨肌腱与腓骨短肌腱平均距离：43mm（37-49mm） 

（二）急性踝关节扭伤的处理原则

早期的RICE原则：R（rest）、I（ice）、C（compression）、E（elevation）

目前的POLICE MM原则：P（protect）、OL(optimal loading)、I（ice）、C（compression）、E（elevation）、M(modalities)、M( medications)    引入了适当负重与早期康复的理念。

冰敷的注意事项：冰水混合物（0度），每次冰敷大约15-20分钟，每冰敷一次要间隔1-2个小时。疼痛不是太明显后，隔2-3个小时冰敷一次就可以。如果损伤很轻很小的话，冰敷的时间和次数就可以更少一点。时间：伤后24-48h内冰敷。

急性期禁止立即外用红花油，因其加快血液循环导致肿胀加重。一般伤后2-3天再使用外用化瘀药物。

（三）急性踝关节扭伤分型

1型损伤：ATFL拉长，其部分纤维撕裂

2型损伤：ATFL完全撕裂±CFL部分撕裂

3型损伤：ATFL完全撕裂+CFL完全撕裂±关节囊撕裂±PTFL撕裂

亚型：3A 应力位片正常 ；3B 与健侧相比，有大于3mm的距骨前移增加

（四）急性外踝韧带损伤手术还是保守？有争议

对于运动有高需求的运动员，往往倾向于手术治疗  

（参考文献：Pijnenburg AC, Bogaard K, Krips R,Marti RK, Bossuyt PM, van Dijk CN: Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle: A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br）

（五）早期功能康复的意义：

与固定组相比，功能康复有助于患者重返运动  

（参考文献：Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev）

（六）慢性踝关节不稳的诊断与治疗

慢性踝关节不稳（Chronic lateral ankle instability，CLAI）定义：

（参考文献：  Clinical Guidelines for the Surgical Management of Chronic Lateral Ankle Instability A Consensus Reached by Systematic Review of the Available Data.）

1.CLAI的分型

CLAI分型：功能性不稳和机械性不稳

• 功能性不稳（FAI）：病人有不稳的症状，但是物理检查没有不稳的阳性表现。一般是由于神经肌肉的功能缺陷引起，以非手术治疗为主。

• 机械性不稳（MAI）：前抽屉试验及应力位影像学检查通常有阳性表现。如果经物理康复治疗失败后，通常需手术治疗。

（参考文献：Clinical Guidelines for the Surgical Management of Chronic Lateral Ankle Instability A Consensus Reached by Systematic Review of the Available Data.）

2.修复CLAI的手术方式：Broström-Gould被认为是金标准

3.非解剖重建CLAI的手术方式：

非解剖重建因改变后足及踝关节的生物力学，现在基本不应用 。

4.解剖重建CLAI的手术方式

解剖学重建手术：于距腓前韧带、跟腓韧带在腓骨、距骨、跟骨解剖足印区上分别钻取骨道，将自体或异体肌腱或人工韧带穿过腓骨骨道，将肌腱两端引入距骨、跟骨骨道，于踝中立、轻度外翻位拉紧，距骨、跟骨骨道内肌腱采用挤压钉固定。常用的自体移植物：股薄肌腱、半腱肌腱、骨膜瓣及跖肌腱。

5.CLAI的手术指征：

• 经过非手术治疗，患者的症状持续3-6月 

• 物理检查：外侧副韧带处触诊压痛或前抽屉试验（+）或距骨倾斜试验（+）

• 应力位片或核磁检查证实CLAI的诊断 

推荐等级：2C  （GRADE分级）

（参考文献：Clinical Guidelines for the Surgical Management of Chronic Lateral Ankle Instability A Consensus Reached by Systematic Review of the Available Data.）

6.修复或重建CLAI，关节镜下or切开？

关节镜和切开手术均能取得良好的短期功能结果

推荐等级：1B（修复）、1C（重建）

（参考文献：Clinical Guidelines for the Surgical Management of Chronic Lateral Ankle Instability A Consensus Reached by Systematic Review of the Available Data.）

7.重建CLAI时是否需同时重建CFL和ATFL?

患者存在距下关节不稳，并且ATFL和CFL同时撕裂时，应行ATFL重建+CFL重建

推荐等级：2C

（参考文献：Clinical Guidelines for the Surgical Management of Chronic Lateral Ankle Instability A Consensus Reached by Systematic Review of the Available Data.）

8.关节镜技术的重要性：绝大部分CLAI患者存在关节内的损伤

关节镜可以同时处理CLAI患者的软骨损伤、游离体、骨赘、撞击等合并损伤

（参考文献：Komenda GA, Ferkel RD: Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int）

9.术前常规行应力位片？不一定必要

共识推荐：MRI具有高特异性，并且可以评价CLAI患者合并的其他损伤

（参考文献：Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc）

10.处理CLAI的流程（ESSKA-AFAS AIG共识）

机械性不稳，经过3个月保守治疗无效者，可选择手术治疗，手术方式以韧带修复为主，如果患者韧带质量差或全身韧带松弛或先前做过韧带修复手术，应考虑行韧带重建术。功能性不稳，经过3-6个月的保守治疗无效者，可考虑关节镜下评估和手术治疗。

（参考文献：Searching for consensus in the approach to patients with chronic lateral ankle instability: ask the expert.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc）

11.合并外踝尖撕脱骨块的CLAI的处理

CLAI患者合并外踝尖撕脱骨块并不少见，对于 ≥1cm的可行骨块融合±韧带重建；＜1cm的行骨块切除+韧带修复 

（参考文献： Consensus in chronic ankleinstability: Aetiology, assessment, surgical indications and place forarthroscopy.Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research）

（七）踝关节不稳的康复及评估

1.国际踝关节协会康复评估的主要内容包括评定患者的：

• 踝关节疼痛

• 踝关节肿胀程度

• 踝关节的活动范围

• 踝关节的关节运动学

• 踝关节的力量

• 静态和动态姿势平衡

• 步态

• 身体活动水平

• 自评的踝关节功能

慢性踝关节不稳定是由急性外侧踝关节扭伤后出现的结构和感觉运动障碍相互作用而形成的。因此，临床诊断应该评估外侧踝关节扭伤后的急性期患者是否表现出结构和/或感觉运动障碍。

2.踝关节功能康复的原则、内容及阶段

1）原则：康复是长期的、循序渐进的过程，需要评估-康复-再评估-康复       

2）内容：踝关节活动范围训练、本体感觉及平衡训练、踝关节周围肌肉力量训练、与目标体育运动有关的训练 

3）阶段：第一阶段（保护性运动）、第二阶段（部分负重下肌力、平衡及本体感觉训练）、第三阶段（基本全负重下肌力、平衡及本体感觉训练）、第四阶段（灵活性与协调性训练）。每个阶段约3周。

• 第一阶段（消肿、止痛及恢复关节活动度为主）

• 第二阶段（部分负重下肌力、平衡及本体感觉训练）

可结合波速球、平衡板、减重步行机、水下慢走等完成部分负重下的肌力、平衡及本体感觉训练

• 第三阶段（基本全负重下肌力、动静态平衡训练）

• 第四阶段（与目标体育运动相关的灵活性与协调性训练）

（八）总结

• 熟悉踝关节外侧韧带的解剖是我们理解及治疗疾病的基础，包括韧带的长度、宽度、形态、起止点足印区及骨性标志等。

• 目前急性踝关节扭伤的处理没有统一的共识，但急性期要严格按照POLICE MM原则处理，防止慢性踝关节不稳的出现。 

• 慢性踝关节不稳的患者要区分是功能性不稳还是机械性不稳，根据分型及目前的专家共识来选择治疗方式。

• 无论是急性还是慢性踝关节不稳的患者，均需要系统的、标准的康复治疗，这样患者才有机会重返运动场。

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