低血糖与心血管

不良事件密切相关

                                   

                                   

ACCORD及ADVANCE等研究均发现，低血糖特别是严重低血糖与心血管事件风险增加密切相关。总的来，2型糖尿病（T2DM）成年患者在严重低血糖发生后，心血管不良事件的发生风险显著增加，究其原因，可能的机制如下：

从理论上来说，机体可通过启动负调节防御反应对低血糖做出全身应答，包括多种应激通路及交感神经系统的激活。

低血糖激活交感肾上腺素轴，引起儿茶酚胺大量分泌，从而产生显著血流动力学和血液流变学效应，交感神经激活可引起心率、心肌收缩力和心输出量迅速增加，中心动脉压随着大血管弹性的增加而下降，血钾迅速下降，引起心脏电生理和心电图变化-----心脏传到和复极化异常，导致心律失常。

此外，低血糖可通过激活炎症反应、激活血小板及巨噬细胞、激活凝血因子Ⅷ、导致内皮细胞功能障碍及凝血功能异常，从而引发血管内凝血和血栓形成。

所以严重低血糖与心肌缺血、缺血性胸痛、急性冠脉综合征的发生密切相关。

伴有CVD的糖尿病患者

血糖控制目标

                                   

                                   

糖尿病被认为是增加心血管疾病风险的常见疾病（CVD），而心血管疾病也是糖尿病患者致残和死亡的主要原因。虽然多个研究发现随着血糖的控制，糖尿病微血管病变引起的并发症（视网膜病变、肾病等）得到改善，但是大血管事件（冠心病、卒中）的获益并不一致。反而是较低的血糖控制水平与低血糖的发生频率、糖尿病患者的死亡率及心血管事件的增加有关，因此我们为降低心血管不良事件的风险，在糖尿病治疗过程中，需要在血糖控制（包括空腹血糖、餐后2小时血糖及HbA1c）和降低低血糖风险之间谨慎平衡，为此我们需要评估不同人群的控制目标。

事实上血糖控制需要依据患者的个体因素而定，如果一个患者的血糖在目标值内没有明显的副反应或者低血糖，这一目标值是合理的。如果达到严格目标时患者的不良反应增加，可为这部分患者定一个不太严格的目标值。

对于伴有CVD的糖尿病患者来说，为预防低血糖事件的发生建议目标值放宽一些：空腹血糖8-10mmol/L，非空腹血糖8-12mmol/L，最高放宽到13.9mmol/L。

正如美国糖尿病协会声明那样“对有严重低血糖病史、寿命有限、已有微血管或大血管并发症、有多种合并症、长期患有糖尿病并且一般的目标值很难达到得患者，可给与一个不太严格的HbA1c目标值（如＜8%）”。

CVD患者低血糖原因

                                   

                                   

伴有CVD的糖尿病患者发生低血糖常见的几种情况如下：

1. 饮食因素：未按时进食或进食过少，饮酒尤其是空腹饮酒；

2. 药物因素：临床上因降糖药物剂量过大，或与饮食不匹配，或同时应用增强降糖药物降血糖作用的其他药物，可能导致餐后低血糖或夜间低血糖，这也是临床上最常见的原因，尤其是服用磺脲类降糖药及注射胰岛素的患者；

3. 运动方式不正确：运动量过大或空腹运动；

4. 伴有糖尿病自主神经病变：糖尿病自主神经病变引起的胃轻瘫可导致胃排空缓慢，糖类物质吸收延迟而引起低血糖。

如何预防

                                   

                                   

伴有CVD的糖尿病患者如何预防低血糖？

血糖监测不能只关注空腹血糖和餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，要掌握6个常用节点：

• 空腹血糖

• 餐后2小时血糖

• 餐前血糖

• 睡前血糖

• 凌晨血糖

• 随机血糖

全方位的血糖监测管理可全面地掌握患者的血糖变化情况，有利于及时调整用药治疗方案和查找低血糖的原因，有助于防止低血糖，延缓CVD发展及不良事件的发生。

另外如果发生了低血糖，在服用糖类食品后，还需要每15分钟监测1次血糖，如血糖仍≤3.9mmol/L，则再次口服15～20克糖类食品；如果血糖升至3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，则应适量食用含淀粉或蛋白质的食物，此时就可以选择饼干、牛奶等食物。

对于使用长效磺脲类药物（如格列本脲）或中长效胰岛素制剂的患者，发生低血糖后的至少24小时内仍需要加强血糖监测，避免再次发生低血糖。

避免过于严格的血糖控制目标。

为预防低血糖，患者应制订个性化血糖目标值，对于低血糖高危人群应避免严格的血糖控制，尤其是高龄或伴有高血压、冠心病等心血管疾病患者在制订治疗策略时，医生应以最小不良影响来达到治疗目标。当启动或强化药物治疗方案时，应特别注意患者的低血糖风险。

鉴于低血糖对心血管疾病造成的多种不良作用及危险性，需要患者及其家属对低血糖有充分的认识。充分了解低血糖的症状、危害性以及紧急处理方法，以减少低血糖的发生和危害。

特别关注不典型低血糖症状及无症状性低血糖。我们常提到的低血糖症状有颤抖、出汗、心慌、饥饿感等交感神经兴奋症状，但临床上低血糖早期表现可能各不相同，有的患者只表现出口唇发麻，或者情绪异常等，并没有典型的低血糖表现；另有一些患者很可能表现为无症状性低血糖，在没有饥饿、心慌、手抖、出汗等前驱症状的情况下迅速进入昏迷状态，多发生于病程较长的老年糖尿病患者或伴有心血管自主神经病变、肝肾功能不全者、服用β受体阻滞剂者及酗酒者。临床上这两种低血糖容易误诊，造成严重低血糖，更容易诱发心血管不良事件，所以对这两类患者一定要格外警惕，加强24h血糖监测。

饮食因素引起者做到生活规律，按时进餐，不饮酒；

药物有关的服用口服降糖药或注射胰岛素后及时进餐，严格遵医嘱用药，做好血糖监测，及时调整药量，以防用药量过大；

运动不当造成的注意运动强度要适中，不随意增大运动量，并在外出运动时随身携带糖果以作备用。

鉴于低血糖对心血管疾病的危害，建议伴有CVD的糖尿病患者降糖药尽量选择低血糖风险较低且有益于心血管的药物，谨慎采用高剂量的口服降糖药物或胰岛素治疗方案。以下药物可供选择：

①长效胰岛素：德谷胰岛素、甘精胰岛素等长效胰岛素具有良好的心血管安全性，且低血糖风险低，适合心血管高危的T2DM患者。

②GLP-1受体激动剂：如利那鲁肽、索玛鲁肽和度拉糖肽及艾塞那肽周制剂，有效降低血糖外，可减轻体重，同时降低内脏脂肪，改善脂肪重分布，降低收缩压，严重低血糖事件相对少见。

③SGLT-2抑制剂：如恩格列净、坎格列净和达格列净等，降糖、减重、降压、保护心脏、显著降低主要心血管不良事件，因为独特的作用机制，SGLT-2抑制剂在单用时不会增加低血糖风险。

④二甲双胍：虽然无明显心血管保护作用，但降糖效果肯定、减重、低血糖风险小、不良反应较少，推荐于中等心血管风险的2型糖尿病肥胖患者。

⑤DPP-4抑制剂：属葡萄糖依赖性降糖药，发生低血糖的风险低且不增加主要心血管事件的发生率，具有一定的心血管安全性。