基本信息：74岁男性，反复胸痛20余天，加重7天。

现病史：入院前20余天突发胸骨后疼痛，持续约7h，未诊治。入院前1周胸痛再次发作，持续不缓解，到当地就诊，急性前壁心肌梗死。经抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠等治疗，胸痛仍间断发作。

既往史：无HBP、DM等病史。无烟酒等不良嗜好。

入院查体：T36.5℃ BP120/70mmHg P70次/分 R18次/分。神清，双下肺闻及细湿罗音，心音正常，未闻及病理性杂音，双下肢无明显水肿。

心电图：V4-6导联ST段压低，胸痛发作时进一步加重，考虑罪犯血管位于前侧壁、下壁、高侧壁。

△静息时

△胸痛时

心肌损伤标记物：CKMB、肌红蛋白、BNP均升高，提示短时间内心梗且出现了心衰。

超声检查：心脏舒缩功能下降，需注意围手术期容量管理，避免感染等原因，导致肺水肿等并发症。

LA：37mm

LV：56mm

EF：41%

肺动脉收缩压49mmHg

左室前间壁、前壁运动幅度减低

桡动脉入路较差，外周动脉硬化入路差提示全身动脉硬化，心脏多支病变可能

造影可见：

• 左冠优势型，左室后支、后降支从回旋支发出，回旋支非常长；

• 左主干弥漫性病变，整体前降血流比较慢，左主干开口明显狭窄，前降支及对角支开口狭窄，回旋支近中段明显狭窄；

• 右冠细小，近中段狭窄；

头位和足位结合看到前降支灌溉非常差，前壁主要靠前降支灌溉，所以患者非常危险。

一般情况下，87%的人是右优势，13%左右的病人是左优势，后三叉多数在右冠，冠脉最重要的分叉是前三叉和后三叉，左冠优势型后三叉位于左冠，所以重要分支均在左冠，此时回旋支的重要性大于右冠。

由于造影剂注射过程中会对心肌造成部分血流临时性阻断，所以首先应用IABP保护。

家属拒绝CABG，植入IABP

注：

• 对相对危重病人，应尽量减少造影剂使用，体位尽可能减少；

• IABP的造影一定要留图像，上缘不过弓，如果过低则灌注不足、血压低，过高则可能出现机械并发症；下缘最好位于肾动脉开口之上，如果在肾动脉开口之下，长时间会影响肾灌注，可能明显干扰肾功能。

本患者病变特点
1. 左冠优势型，
2. 左冠病变重于右冠，
3. 分叉多，
所以非常危险。

讨论
1.手术策略：搭桥？支架？OMT？
2.患者术中支架有脱载，脱载的原因，部位和时刻？请大家根据造影分析原因。

治疗策略分析
1.OMT（单纯药物治疗）
患者入院前已进行20天的单纯药物治疗，但症状没有改善，由于左冠优势且左主干弥漫病变，分叉开口均有狭窄，如果继续保守治疗，患者随时处于猝死风险中。
2.搭桥
优点：植入物更少
缺点：对病人身体条件要求更高
1. 心梗病人心肌容易水肿，水肿期搭桥缝线容易撕脱，术前心肌酶升高，等待心肌酶正常至少要两周，心外科一般要求病人稳定至少一月行搭桥术；
2. 病人及家属拒绝搭桥，患者体质差，瘦弱，开胸手术对患者身体本身要求更高。

分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布，较常应用：

• Duke分型

• Lefèvre分型

• Safian分型

• Medina分型

• Movahed分型

• 陈氏分型

最常用的Medina分型：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧（PMV）和分支（SB）有病变，主支远侧（DMV）无病变。

这种方法简单易记被多数人采用。

真分叉病变：主支、边支均受累及——111 101和011

欧洲分叉俱乐部共识：

• Provisional  T 支架技术仍然是大多数分叉病变的金标准；

• 能需要双支架策略>5mm的较大侧支可能需要双支架策略；

• 极其难入导丝的侧支一旦进入应该置入支架。

董鹏教授认为：

1. 边支够不够大，如果边支直径≤2.0mm，可考虑预处理→拘禁保护→rewire kissing，主支Cross-over一个支架；

2. 分叉病变通过单支架术式能否保护边支，比如钙化较重的边支或成角，本身导丝难以进入，单支架术后分支开口遭到挤压，此时支架术后的操作变得十分困难。

• CCTV

• Mini

• DK

• 开环，角度

C：Crush（挤压支架技术）：主支与分支支架同时到位，将分支支架拉入主支3-5mm时先行释放，撤出分支支架球囊及导丝后释放主支支架，最后导丝通过支架网孔进入分支后进行球囊对吻技术——从近角进钢丝。

C：Culotte（裙裤技术）：角度较大的分支血管置入支架后，通过分支支架网眼再在主支血管置入支架，再使用两球囊在两支架内对吻扩张操作。特点是支架能够完全覆盖边支开口，从远角进钢丝，操作较多比较麻烦，网眼尽可能接近分叉嵴，不好操作时可借助双腔微导管。

T：标准T技术指主支和边支之间 90度，先植入边支支架齐口，主支再置入支架。（角度非常重要，如果不是90度，可能会形成TAP。）

T-支架策略的陷阱：可能达不到完全覆盖侧支开口

“T and Protrusion” (TAP): 防止遗留缝隙，侧支支架突出于主支释放。对吻后扩张部分挤压侧支支架。外侧缘与主支支架贴合形成双层钢梁，内侧缘血管内形成一层钢梁。

由于球囊对吻缘故，钢梁会在中间与血管呈水平位置，如果血管的直径足够大，流速足够快，而钢梁悬空，比较薄，在此经过血流冲刷，也不容易长血栓，远期预后也算不错。

Provisional T指原先为单支架术式，后在边支加进去一个支架。

缺点：T支架开口精确定位很难，球囊marker作为支架定位的参考，但marker和旁边的钢梁支架之间距离，各个品牌支架都不一样，差1mm左右。在定位时，支架多进入一点可能性大，此时边支钢梁已经悬空在主支血管内，所以置入主支支架时实际已进行了Crush，就不是标准的T技术，而是相当于Mini-Crush。

V：VersaTurn技术：现在用的最少，指分叉以下，两边分支各有病变，预处理后两个支架都齐口，之后再做分叉，再做对吻。缺点同T支架一样，开口很难精确定位。

术式钢梁重叠的部分越少越好，挤压分叉嵴部钢梁越薄越好，避免挤压后金属丝形成金属团，造成远期形成血栓、再狭窄，即钢梁厚度、体积要mini。

三、DK

植入双支架之前，病变预处理时，就进行第一次扩张，植入第一个支架之后，跟主支、边支之间它进行第一次Kissing，双支架植入完之后，再进行第2次Kissing，这样钢丝Rewire重新进入，相对更容易。

对于分叉病变，Final-kissing非常重要，有实验证实，行对吻后再狭窄率17%，不做对吻再狭窄率高达40%；

部分研究持续观察几年后，有追赶现象，再狭窄率约24%，这是部分医生主张尽可能做单支架的原因。

药物球囊出现后，边支充分预处理，药物球囊可以达到类似支架的效果，再于主支植入支架，边支嵴部受影响就会小，远期预后有可能会更好。

前提

1. 药物球囊比较贵；

2. 药物球囊处理后，如果病人夹层，尤其是C型以上的夹层，可能出现血栓事件，仍要植入支架。

• 分叉病变的最佳策略应该个体化

• 需要时，应该选择双支架策略。但需要考虑解剖特点,  技术和选择理想的支架才能取得满意的结果；

• 血管超声在病变处理时能提高手术安全性, 甚至于增加存活率。

• DCB   宁单勿双

• DK crush(2b)（ESC2018）

• 专用分叉支架：以往就有锥形支架设计，但因为每个血管病变结构不同，预支支架对病变未必合适没有推广开，今后随着3D打印技术的推进，根据腔内影像和病变情况，充分预处理3D打印定制也许是可行的方式。

左主干开口病变，所以进入Guiding时注意保护，采取了两个技术：

1. sidehole技术，预置Guiding多扎两个侧孔，但对于严重狭窄的开口病变两个侧孔有可能不够，扎三个侧孔能够测出来流量会比两个侧孔要好得多

10毫升针头在体外，在Guiding上相隔1cm扎三个侧孔，角度侧开90度可避免有侧孔贴在主动脉壁，导致其他侧孔不能用；

2.主动脉窦里垫钢丝，Guiding进入后不容易直接冲进主动脉壁；

3.也可采取六字形打弯朝下，用硬头继续顶往下，对主干和窦部损伤最小。

左：SION blue导丝保护下送指引导管；

右：三根SION blue导丝分别进LCX、Ramus、LAD

三根SION blue导丝分别进LCX、Ramus、LAD保护血流，为避免导丝进入后血流阻断，出现室颤等并发症，于左主干开口、前降支开口及分叉处快速进行扩张，尽快恢复血流。

Tazuna 2.0×15mm

IVUS可以查看远段管腔真实直径，判断病变性质，帮助选择远段支架落脚点及支架大小。

IVUS提示远段管腔不是很大、真分叉病变

之后处理第二对角支，血流恢复更好，TIMI血流2-3级。

处理D2 PTCA

切割球囊能够对分叉嵴部均匀的扩张开，减少主支病变挤压到边支的情况，而且可以撕开钙化层，使支架植入更顺畅。

 Cutting  2.5×6mm

由于血管管腔直径不同，如果使用同一直径支架可能出现贴壁不良，所以预计要植入多个支架时，分叉以下先用小支架（通过IVUS判断直径），尽可能不要coss over到分叉以上，把支架的连接点放在分叉血管以下，可避免支架远端过度膨胀，造成血管撕裂。

拘禁球囊指在支架以外边支血管内垫一个球囊，避免边支血管闭塞，对于是否扩张球囊，每人主张不同，董鹏教授的常规做法是充分预处理之后，在扩张主支支架扩张完毕后，再以4~6atm扩一下边支（6atm内边支不易撕裂），之后取出，主支再重新扩张，把钢梁再挤压下去，此时再有病变也不会轻易进入边支。

Resolute 2.5×24mm、3.0×26mm

拘禁球囊技术

后扩张时边支钢梁相当于支架外的钢丝锚定技术，可以帮助后扩球囊通过（后扩球囊它多直硬，通过性较差），所以边支钢梁先不撤，后扩球囊到达位置后，于分叉处开始扩张时再撤。

NC TREK 2.5×12mm、3.0×15mm：两个支架不同直径，保证充分贴壁

继续处理回旋支分叉病变，其主支血管偏细。

LCX  PTCA 

为避免血栓形成，进行药物球囊预处理。

LCX  B.Braun Melsungen 2.5×20mm

预处理时发现钝缘支夹层，于此处植入支架一枚。偏主支房室沟进行药物球囊处理。处理之后效果理想。

OM3   Resolute 2.25×18mm

最后仅剩左主干病变，然而球囊到位后支架出现了脱载，支架哪里去了？

球囊保护1D，送Resolute4.0×18mm困难

将Guiding全部取出发现支架卡在了指引导管内，考虑挂在了“侧孔的毛刺上？”

于是重新上新Guiding，导丝保护，植入支架，手术顺利，所有分支TIMI血流3级。

新的7F EBU3.75，SION blue窦部，1D拘禁球囊

NC TREK 4.0×8mm 

 ID  B.Braun Melsungen  2.0×20mm 

LM  NC TREK 4.0×8mm 

final

术后患者生命体征稳定，即刻撤出生命支持装置，坚持冠心病二级预防药物，出院至今胸痛未再发作。

术后复查

1. 导丝缠绕：在做最后一个支架植入的时候，边支有一个球囊，应先取出来，将两根导丝顺序调好，把主支架放到位，再重新进入。术者认为导丝无缠绕，所以偷懒，但在体内Guiding内部可能有交叉缠绕，支架通过时，与两个钢丝缠绕在一起；

2. 器械次序：同理，应该先进支架，再进球囊，尤其大支架通过性差一旦发生缠绕，在体内难以调整，所以次序很重要；

3.侧孔影响：Guiding扎了三个侧孔，内腔受一定的影响，产生毛刺，容易造成缠绕、挂壁。

1. 复杂病变回归大腔是趋势。CTO，分叉，旋磨，7优于6。

2. 习惯和舒适性仍然使多数术者和患者选择桡动脉。

3. 但桡动脉较股动脉细小 (平均男0.28ｃｍ±0.04、女0.26ｃｍ±0.05),且桡动脉易痉挛,易闭塞。而普通7F鞘管的外径高达2.95cm，痉挛几率较高，损伤大。

1. 无鞘技术的兴起（邱正安，宋杰）（临时应急和无奈的解决方案）

2. 多数没有专用无鞘的GC。（Sheathless Eaucath）

3. 无鞘技术的缺点：

1. GC不易固定，操作时滑动位置，转动不灵活，操作费力，如遇痉挛和卡顿易打折；

2. 7FGC外径为2.49cm,6F鞘管外径为2.62cm，更换后会有空隙导致渗血，甚至血肿，如果提前加压包扎，又会影响操作GC；

3. 为引导7FGC进入桡动脉，常需要大于100cm的造影管，无专用的，常使用的为5FMPA1之类的，空隙大，无锥形过渡部分，渗血之余易造成GC入皮是困难或是损毁，甚至不知情的情况下有裂口的GC插入冠脉后造成冠脉开口的损伤，经常因此将外口切开较大造成损伤渗血；

4. 一旦术中情况需要更换GC时比较麻烦，且万一GC中有脱落物质会更棘手。

解决方案

1. 国产APT的薄皮大馅桡动脉专用鞘管，7F外径和传统的6F外径只差0.1mm

2. 产品线更全

3. 后发优势，鞘管外壁的涂层更好

（体会：6F日本Terumo的鞘管撤出痉挛，换用7F国产APT的桡动脉鞘管后插入顺利，结束后拔除鞘管无任何阻力，无明显痉挛，病人无不适，避免了并发症，说明这个鞘管的外径确实和6F的传统桡动脉鞘管外径差不多，而且超滑涂层更优秀）

超薄壁（0.005”）

• 鞘管外径更小，减少对血管的损伤，适用人群范围更大，尤其是桡动脉偏小的人群

• 在鞘管外径大幅度减小的同时拥有大的器械通过内腔，使桡动脉常规使用7F指引导管变为现实

独有三层结构设计

• PTFE内层器械通过阻力更小，提供更顺滑的器械输送空间；

• 编织钢丝网加强结构设计，极大地增强鞘管的推送力，提高导管的抗折性能；

• 柔软的鞘管材料，提高患者的舒适度。