相对来说，逆向技术造影剂用量比正向技术要小，通过根据指南推荐，以及规范化操作，如严格要求ReverseCART技术不可使用对比剂等，相信将来对比剂肾病会越来越少。

指南对减少对比剂肾病的推荐：

1. 充分评估患者的风险/获益比

• eGFR评估：eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742(女性）×1.223(中国人)——中国改良MDRD公式

• AGEF评分系统：AGEF=年龄/LVEF（%）+1(eGFR<60ml/min/1.73m²）

2. 生理盐水预防性水化(>100ml），尤其是对高风险患者(eGFR<30 ml/min/1.73m²)

• 以1ml/kg/h的速度静脉输注6-12小时(LVEF≤35% or NYHA>2的患者输注速度减半)

1. 对比剂使用前预热(37℃)

2. 选择非离子型低渗或等渗对比剂

3. 尽量减少对比剂用量（对比剂使用剂量/eGFR<3.7）

1. 生理盐水预防性水化：以1ml/kg/h的速度静脉输注12-24小时(LVEF≤35% or NYHA>2的患者输注速度减半)；

2. 肾功能正常或中度降低的患者(eGFR>30ml/min/1.73m²)，两次碘对比剂注射时间应达到4小时；

3. 肾功能度降低的患者(eGFR<30ml/min/1.73m²)，两次碘对比剂注射时间应达到48小时。

OPEN研究发现，既往认为逆向PCI的风险高于正向，结果61%的逆向穿孔后来被证实为正向穿孔，一项荟萃分析，分析了CTO PCI的流行情况、机理、处理及危险因素，5个中心1811例CTO PCI病例，其中5.5%出现穿孔，53%需要介入治疗，20%发生心包填塞，其中年龄偏大，长CTO病变，使用旋磨、ADR和逆向技术会增加穿孔的发生率。

• 立即球囊压迫

• 开通第二条介入入路

• 备血

• 穿刺心包引流

• 立即床边超声

• 通知外科

欧洲CTO：处理穿孔流程图

侧支循环血管穿孔治疗流程图

大多数室间隔侧枝循环穿孔是良性的，可进行保守治疗。

保守治疗

• 观察

• 微导管抽吸

• 长时间球囊压迫

• 合理应用导丝冲浪技术( Surfing)：熟悉解剖结构，熟悉导丝操作方法，积累一定经验；

• 微导管无法通过时，不能使用暴力：增加指引导管支撑力；交换其他微导管；球囊扩张；更换其他侧支循环；

• 建立轨道：RG3导丝具有优势，但是也有嵌顿等，撤离导丝应有微导管保护；

• 注意干性心包填塞。

有一种情况后果严重：第一室间隔支远端连接PL，距离心包很近，容易出现干性心包填塞。大多数心外膜循环穿孔是有严重后果的，一旦发生应及时心包穿刺，给予微导管注射血栓及明胶海绵等措施，张教授既往经验认为，最有效的方法是弹簧圈，应常备。

• 心外膜侧支循环迂曲，容易破裂，容易造成心包填塞；

• 微导管难以通过的侧支循环容易破裂；

• 通过心外膜侧支循环导丝操作需要耐心，不应行wire surfing技术；

• 无合适器械时，微导管不宜强行通过,特别是对角支到PL，PL到前降支；

• 不能球囊扩张。

正逆向PCI并发症中穿刺点的血肿

• 穿刺点的选择；
  

• 使用血管超声指导下穿刺；

• 积累一定经验，尽量单动脉壁穿刺。一次失败后要耐心按压，直到止血后再做第二次穿刺；

• 穿刺股动脉前尽量避免使用全量肝素；

• 股动脉使用8F抗折鞘；

• 使用缝合器。

• 避免供体血管缺血和闭塞：在开口和近端存在大于50%狭窄，尤其合并严重弯曲，建议预先处理；侧支循环以远的远端狭窄，可以不预先处理，导丝保护；

• 逆向微导管回撤时，逆向指引导管可以撤离冠脉口；

• 供体血管是右冠时，注射造影剂不宜大力；锚定分支也可以带来损伤；Guidezilla可以增加支撑力和改善同轴性。

• 给足量肝素，每公斤体质150u

• 测ACT：每半小时一次，保持350秒以上

• 勤冲管，最好每半小时一次

• 冲管前，应先回抽指引导管，肯定没有血栓

右冠使用 Amplatz指引导管：

• 尽量避免大力注射造影剂；

• 尽量避免机器注射器；

• 避免深插后直接拔出；

• 避免深坐在主动脉瓣上；

右冠使用 Judkins指引导管：

• 并不永远是安全的;

• 导丝锚定在分支要避免穿孔。

• 缠绕型导丝，避免快速旋转；

• 对重度钙化病变，操纵旋转导丝时，阻力突然消失时，可能导丝松解；

• 尽快送入微导管或OTW，设法拔出导丝。

国内较少见。

• 设置电生理模式

• 尽量少做电影

• 体重大的病人尽量用小角度造影

• 按照亚太CTO俱乐部建议，遵照停止手术指征

Consider stopping if >3 hr， 3.7x eGFR ml contrast；Air Kerma 5 Gy unless procedure well advanced.1