昨日19:00好医术案例课第7期继续播出，左室电极的植入和定位是CRT植入是否成功的非常关键的步骤，那么当左室电极在靶静脉的植入失败以后，该怎么办呢？来自同济大学附属东方医院的李莹主任给大家分享左室电极植入的小技巧。
病例一
病历资料
陈XX，男，69岁
现病史:“反复胸闷胸痛2年，加重半月”入院，曾于2011年6月入院做过冠脉造影显示：LAD近段30%-40%管型狭窄，血流TIMI3级；余无明显狭窄；当时心超EF55%。此次因胸闷、活动耐量下降入院，夜间可平卧，心超示心功能严重受损。
既往史：无高血压，无糖尿病，其父猝死史
用药情况：一直规律服用阿斯匹林，可定，代文，美托洛尔
入院诊断：扩张性心肌病
心功能II级（NYHA）
心电图：完左，QRS154ms，频发室早
2013-05-20
2013-06-14
心脏超声
二维心超：EF值为25.6%
择期CRT植入
根据临床的病史和诊断术前检查，符合再同步化治疗，择期行CRT植入术。
进行冠状静脉造影找到理想的靶静脉：左室侧后支，有两支比较粗，但比较迂曲的血管，分支开口角度非常大，从左前斜上可看到还有一个分支远端指向左室的后壁。
左：正位；右：左前斜位
先后尝试左室的侧后支及远端分支等三个分支，可能因开口角度问题或管腔直径突然变小等原因，导丝难以将电极送入到靶静脉。
再次观察冠状静脉系统造影：可以看到冠状静脉近段也有一个开口比较粗大的分支，且开口角度比较理想，适合操作；在左前斜上再次确认它的走行为向左室后侧壁。
遇到的问题：分支离开口非常近，操作时鞘管撤离到接近窦口位置时可能会掉出。
做法：指引导丝放到冠状静脉远端深处，等于对鞘管进行了锚定，把鞘管尽量撤到窦口附近，把分支开口显示出来，左室电极直接去寻找近端的开口，成功送入。
此时发现电极头是冲向下的，这可能会引起膈肌刺激，故调整电极方向，逐渐回撤旋转，再次送入定位在左室后壁，头朝向上，可以避免膈肌刺激。
最终结果
术后随访
术后1周
术后9月
左室舒末径显著减小，左室EF达到50%，二尖瓣和三尖瓣反流量显著减少。
病例二
病历资料
龚XX，男，60岁；
现病史：因反复胸闷、气促6年余，加重伴夜间不能平卧10天入院；
既往史： 高血压病、鼾症病史；
诊疗情况：住院期间冠脉造影显示左主干未见狭窄；左前降支未及明显狭窄；左回旋支，右冠状动脉均未见狭窄，血流TIMI3级，排除缺血性心肌病，应用β受体阻滞剂，ARB，利尿剂治疗。
诊断：1. 扩张性心肌病 心功能III级(NYHA)
2. 高血压病3级 极高危组
3. 中度睡眠呼吸暂停低通气综合征
术前心电图：完左，QRS158ms
心脏超声
择期CRT植入
符合CRT指征，择期植入Medtronic INSYNC III PROTECT 7285，左室电极4194。
冠状静脉系统造影发现分支比较少，指向后壁的第一侧后支，开口比较粗，但角度不利于操作；远端还貌似有一个指向后壁的分支。
在左前斜位，指引导丝进入第一后支，果然因开口角度问题，左室电极不能拐过这个弯，不能成功进入靶静脉；于是在远端分支进行尝试，导丝走了很远，但是在左前斜位可发现导丝实际在前壁。
怎么办？
观察造影可看冠状窦口近端有一个分支，角度也比较理想，用了病例一同样锚定的方法。
注意：左室电极要进入近端的口的话，一定把鞘撤离到开口近端才可以进的去，而这样要冒很大的风险，因为鞘脱离了冠状静脉的口。
办法：将左室电极送入冠状静脉的远端做锚定，再去撤鞘管，撤到窦口，再用导丝寻找近端的分支，进入近端分支的远端，即可定位左室后壁，角度理想，顺着导丝成功植入电极。
本例病人通过近端分支与侧后支的一个交通支，可以把电极送到非常远端。
术后随访
术后心电图：QRS明显变窄120ms
术后3月：
LA：53mm；LVD：77mm；LVEF：35-39%
术后14个月：
术后14个月
非常不幸的是，尽管病人心电图QRS波变窄，且活动耐量有明显的好转，但是他左室的EF和左室的舒末径没有明显的改善。
讨论
冠状窦口Thebesian瓣
左图：把冠状窦口的电极送入远端后，在送鞘的时候到窦口后，尽管后座力已经很强，但仍然很难送进去，持续用力后突然弹进去，说明窦口这里阻力。
右图：用锚定的方法，把鞘推到了非常近端的地方，图像显示，锚定的导丝非常细，当鞘退到窦口的时候，鞘前端软的部分被窦口压了一个折痕。
这是冠状静脉窦窦口的一个结构——Thebesian瓣
人类CS开口的解剖
有研究表明，尸检620例离体心脏，96%CS得以保留，63%存在Thebesian瓣。
这个瓣膜起源于CS后壁，50%延续至上壁，13%延续至下壁，3例瓣膜完全覆盖窦口。
延续的多少，决定了瓣膜是否覆盖了这个瓣口，50%的病人延续到上壁，就可能影响，给左室电极的植入一定的阻碍，在手术中遇到类似的情况时，鞘管送入时可能需要更好的后座力。
冠状窦口近端的分支
冠状窦近端有一支静脉，主干沿着后房室沟走行，有一些分支是走向了左室的侧壁和后壁，如果左室的侧后支有交通支，就可以通过这个静脉及其分支把电极植入左室后侧壁。
注意：
1. 如果这个分支走向心尖部位，也不是理想的部位，最新研究显示心尖部位的CRT的疗效会大打折扣，所以如果进的是近端的分支，电极头弯上去，不要进到太远端、心尖处，可以在右前斜上做判断，最好进到左室侧后支的一个交通支里面。
2. 电极弯是向下的可能会发生：
有可能很指向心间
有可能会有膈肌刺激
冠状窦近端的这支静脉我们大多数的解剖上定义为心中静脉。
有研究显示，心中静脉大多数情况下与左室的后侧支有一个交通支。
总结
冠状静脉窦口近端的分支即心中静脉，在左前斜位造影确认其分支分布于左室的后壁，可以作为左室电极植入的选择。
植入技术要点
利用电极或导丝锚定远端
鞘尽量退至窦口
电极直接进入分支或导丝引导
确认电极位置，测试膈肌刺激
END
以上就是小编的听课笔记，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！（案例课需要更新4.0以上版本观看哟~）
李莹
同济大学附属东方医院
医学博士，主任医师。现任同济大学附属东方医院心内科副主任、心律失常中心副主任，上海市心律学会常委，中华医学会心脏起搏与电生理分会电生理基础研究学组全国委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会第七届委员会基层医院心脏起搏和电生理技术推广和培训工作委员会委员，浦东新区医学会心血管专委会常委，上海市医学会心血管病分会心律失常学组委员。
长期从事临床心血管内科临床工作，熟练掌握心内科常见病和多发病的诊断和治疗，有极强的心血管常见和疑难疾病的诊治能力。擅长心律失常介入诊疗，有多年从事临床电生理诊断和研究的经验，具有较高的心电生理理论水平。熟练掌握不同类型，包括频率支持起搏器、再同步化治疗的三腔起搏器、埋藏式体内除颤器在内的心脏起搏器植入技术，能够胜任较为复杂病例的操作，掌握希-浦氏系统起搏技术。精通各种型号的心脏起搏器的功能设置和程控技术，在起搏器患者的术后管理方面有着丰富的经验。
主要研究方向是心律失常及动脉粥样硬化，主持过省级、上海市科委、国家博士后基金及区级科研项目12项，先后获得2项省级科技进步三等奖，参加过包括国家自然科学基金2项﹑上海市科委重点项目等科研项目10余项，发表包括SCI论文在内的论著30余篇，主译参译专著3部。
