房颤抗凝治疗主要为降低血栓栓塞事件的发生率，临床医师在抗凝前需用CHA₂DS₂-VASc评分对患者进行风险评估，才能在衡量血栓与出血风险后制定最佳抗凝方案，为患者选择最适合的抗凝药物和抗凝时间。在今年举行的第十七届中国介入心脏病学大会上，来自中国人民解放军总医院的郭军教授结合指南，对制定房颤抗凝方案的关键性问题进行了详细讲解。
房颤抗凝的卒中风险评估
2014年AHA/ACC/HRS指南卒中风险评估要点显示：
（1）非瓣膜性房颤，建议根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险；
（2）非瓣膜性房颤，若伴有卒中、短暂性脑缺血发作，或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分时，应口服抗凝药（Ⅰ级推荐）；
（3）非瓣膜性房颤，CHA₂DS₂-VASc评分=0分时，无需抗凝（Ⅱa级推荐）；
（4）非瓣膜性房颤，CHA₂DS₂-VASc评分=1分时，可不抗凝，也可口服抗凝剂或阿司匹林（Ⅱb级推荐）；
（5）肥厚性心肌病合并房颤，均给予口服抗凝剂，无需考虑CHA₂DS₂-VASc评分（Ⅱb级推荐）；
（6）其他疾病相关房颤（甲亢、肺脏疾病），根据CHA₂DS₂-VASc评分进行抗凝；
（7）根据血栓栓塞风险选择抗凝治疗，不需要考虑房颤为阵发、持续或永久。
2019年AHA/ACC/HRS指南更新了卒中风险评估要点：
（1）非瓣膜性房颤，男性患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，或女性患者CHA₂DS₂-VASc评分≥3分时，应口服抗凝剂（Ⅰ级推荐）；
（2）房颤（除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣），男性患者CHA₂DS₂-VASc评分=0分，或女性患者CHA₂DS₂-VASc评分=1分时，无需抗凝（Ⅱa级推荐）；
（3）房颤（除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣），男性患者CHA₂DS₂-VASc评分=1分，或女性患者CHA₂DS₂-VASc评分=2分时，考虑口服抗凝剂降低血栓栓塞风险（Ⅱb级推荐）。
房颤抗凝的出血风险评估
2019年AHA/ACC/HRS指南更新了出血风险评估要点，认为房颤抗凝应在与患者进行充分沟通的基础上，平衡卒中和出血的绝对/相对风险，并考虑患者意愿后，采取个体化方案进行抗凝（Ⅰ级推荐）。
HAS-BLED评分包含最常见的临床出血危险因素（Figure 1），可在多个不同种族大样本人群中进行验证，预测出血风险能力优于其他评分。因此，众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险，包括2012年ESC指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国专家共识、2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南等。HAS-BLED评分越高，出血风险就越大；当评分为0～2分者属于低出血风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高；当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适合的抗凝措施，同时积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物。
Figure 1
HAS-BLED评分表
房颤抗凝策略选择
2019年AHA/ACC/HRS指南更新了对华法林的推荐：
（1）房颤患者中，男性CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，女性CHA₂DS₂-VASc评分≥3分时，应口服抗凝剂（华法林为Ⅰ级A类推荐，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班为Ⅰ级B类推荐）；
（2）房颤伴机械瓣植入患者，建议华法林（Ⅰ级B类推荐）；
（3）男性房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，女性CHA₂DS₂-VASc评分≥3分，且合并终末期肾病（CrCI＜15 ml/min）或透析时，建议口服华法林（INR2-3）或阿哌沙班抗凝是合理的（Ⅱ级B类推荐）。
华法林的抗凝管理包括两点：华法林抗凝INR目标值设为2.0～3.0，靶目标值为2.5；同时定期监测INR值，初始阶段每周1次，稳定后每月1次。
2019年AHA/ACC/HRS指南更新了对NOAC的推荐：
（1）相比华法林，房颤（除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣）抗凝优先推荐NOAC，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（Ⅰ级A类推荐）；
（2）房颤（除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣）使用华法林抗凝时，若INR不达标，建议应用NOAC（Ⅰ级C-EO类推荐）；
（3）房颤伴机械瓣植入，不能使用直接凝血酶抑制剂达比加群（Ⅲ级B-R类推荐）。
NOAC与华法林相比，两者的大出血风险相当，但NOAC可显著降低大出血后死亡率、房颤患者致死性出血和颅内出血风险。
2019年AHA/ACC/HRS指南对NOAC的应用还强调了以下几点：
（1）初始NOAC治疗前应当评估肝、肾功能，稳定后每年至少评估一次（Ⅰ级B-NR类推荐）；
（2）房颤伴CHA₂DS₂-VASc高评分（除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣）合并中-重度肾病时，建议服用阿哌沙班（肌酐＞1.5 mg/dl），或达比加群（CrCI15-30 ml/min），或利伐沙班（CrCI＜50 ml/min），或依度沙班（CrCI15-30 ml/min）（Ⅱb级B-R类推荐）；
（3）房颤合并终末期肾病（CrCI＜15 ml/min）或透析时，建议口服华法林（INR2-3）或阿哌沙班（Ⅱb级B-NR类推荐）；
（4）房颤合并终末期肾病或透析时，不建议直接应用凝血酶抑制剂达比加群或Ⅹ因子抑制剂利伐沙班、依度沙班。
应用NOAC不需常规血液学监测，但需要调整剂量，以达比加群为例，对于高卒中风险的患者，需要评估CrCI，根据不同的肌酐清除率和高危因素，对达比加群剂量做适当的调整（Figure 2）。
Figure 2
达比加群剂量调整流程
冠心病合并房颤患者的抗凝策略
为研究房颤对冠心病患者预后的影响，相关研究纳入接受PCI治疗的6,308例患者（323例诊断为房颤），主要终点为全因死亡率、心肌梗死、卒中和颅内出血的复合终点；随访4年发现在接受PCI治疗的冠心病患者中，房颤患者的主要复合终点风险均明显高于非房颤患者（Figure 3）；该结论认为房颤会对冠心病患者的预后造成严重不良影响。
Figure 3
随访4年结果
2016年ESC指南显示，将择期PCI植入支架后需要OAC抗凝的房颤患者分为低出血风险患者和高出血风险患者：
（1）低出血风险患者应用三联治疗1个月，随后双联治疗至第12个月，最后长期OAC单抗；
（2）高出血风险患者应用三联治疗1个月，随后双联治疗至第6个月，最后长期OAC单抗。
因此，在PCI植入术后房颤患者的出血风险管理中，应尽量减少三抗治疗时间，双抗多采用华法林+氯吡格雷。《心房颤动：目前的认识和治疗建议——2015》显示，对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，当出现不适合长期规范抗凝治疗，或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，或HAS-BLED评分≥3分时，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（证据级别B）；且术前应做相关影像学检查以明确患者左心耳结构特征，以便排除左心耳结构不适宜手术者。
总 结
制定房颤抗凝方案，首先应用CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分评估风险，权衡出血风险与血栓风险后，结合相关指南选择个体化的抗凝药物、抗凝时间，达到最佳抗凝作用；对于不适合长期规范抗凝的患者，可考虑左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。
本文来源：门诊新视野
