de Winter ST－T 改变 这 一 特 殊的 心 电 现 象从 发现到被人们逐渐认识已经过 14 年之久，从最初的被认为是静止 不 变 的 ，到后 来 逐 渐 被发 现 存 在 动态演变，直到被分为静止型与动态演变型 ，见证 了业内对于 这 一 特 殊心 电 现 象 的逐 渐 认 知 过程 。
随后，大量的具有动态演变特征的 de Winter ST－T 改 变被报 道 出 来，其中一少部分病例是先 出现 ST 段 抬高，而后再演变为 de Winter 图 形 的，笔者 在 工 作 中也发现了部分这样的病例，并将其总结下来，现报道如下 。
选择 2018 年 1 月 16 日至 2022 年 1 月 29 日就诊于医院以左前降支(LAD) 或 对角支(D) 为罪犯血管的急性心肌梗死(AMI) 患者共 2 396 例，包含急性 ST 段 抬高 型 心 肌 梗死(STEMI) 及急性非 ST段抬高型 心 肌梗 死(NSTEMI)，所有 患 者均有 明 确的 心 肌 酶 学改 变 为 证 据。
其中 符 合 de Winter ST－T 改变者 75 例，占比 3．13％，具 有 动 态 演变者 50 例，在全程 心电 图 动 态 演变 过 程 中，由 STE－ MI 演变为 de Winter 图形者 4 例。
纳入标准：
①以急性胸痛入 院；
②实验室 检 查 心肌 酶 学 改 变明 确 诊 断 为 AMI；
③冠状动脉(简 称 冠脉) 造 影检 查 显 示 罪犯 血 管为 LAD 或其主要分支并行介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)。
de Winter综合征心电图纳入标准：
①胸前导联 ST 段上斜形压 低 伴 T 波 高 尖；
②可 有 部 分胸 导 R 波递增不良及 QRS 波 群 增 宽；
③伴 或 不 伴 aVR 导 联 ST 段抬高。
①非 心 源 性胸 痛，包 括 主 动脉 夹 层 、 肺栓塞等；
②严重的肝肾功能不全 、感 染性 疾 病 、血 液病等其他严 重 疾 病；
③无 de Winter 图形 而 仅 有 急性 STEMI 心电图者 。
回顾性分析所有患者性别、年 龄 、 既往史(高血压 、糖 尿 病、脑 梗 死 、家 族史)、吸 烟 史、 罪犯血管及 TIMI 血流、非罪犯血 管 病 变 情况，出 院 前心脏超声左室射血分数(EF)，统计 患 者 发 病距 离 STEMI 图形 出 现 的 时间 、STEMI 距离 de Winter 图形出现 的时 间 及 de Winter 图形的后续演变过程，统计患者 de Winter 图形其他具有 差异的形态 特点，包括 aVR 导联 ST 段 特 点 、胸导 联 QRS 波时 限及 R 波递增情况。
4 例 患者 均 为 男 性，年龄 在 43 岁至 74 岁 之 间，平 均年 龄(57．75±12．71) 岁，合并高血压者 1 例，糖 尿病 者 1 例，高血 脂 者 1 例，吸烟者 2 例，无任何危险因素者 1 例，均 行 急 诊 PCI 术，均以 LAD 为罪犯血 管，术 前 罪 犯血管完全闭塞者 3 例，次全闭塞者 1 例，单 支 病 变者 1 例，两 支病 变者 2 例，三支病变者 1 例 。详见表 1 。
2．2 患者心电 图 动 态 演变 、形 态 特 征及 出 院 前 EF 值
4 例患者发病距离 STEMI 出 现 的时 间 在 36~ 318min 之间，平 均(125．25±130．79) min，STEMI 距离 de Winter 征出现的时 间 在 2~834 min 之间， 平均(235．50±399．89) min，在 de Winter 征图形出现后，3 例再次演变为 STEMI，1 例演变为病理性 Q 波伴 T 波低平；所有患者均出现 aVR 导 联 ST 段抬 高，2 例 QRS 波 时 限 增宽，2 例 正常；2 例 胸导 R 波 递增不良，2 例 正常 。 出 院前 EF 值 在 0．48~0．56 之间，平均 0．51±0．033 详见表 2 ，图 1~4 。
目前，对于动态演变的 de Winter ST－T 改变 已 经有了较多 的 报道 。
沈 灯等 回顾 性 分 析 了 13 例 de Winter ST－T 改变进展为急 性 前壁 STEMI 的 病例，认为该类心电图为高危心电图表现，需要尽早行 冠脉介入治疗，这也是目前学界公认的态度；时长琴 等 归纳总结 了 13 例 de Winter ST－T 改变 患 者， 发现 9 例演变为 STEMI，占比 69．23％；蔡瀚等 总 结了 36 例 de Winter ST－T 改变 患 者 的 心电 图 特 点，发现其中动态演变者 6 例；夏 思 良 等报 道 的 3 例 de Winter ST－T 改 变 病 例均 呈 现 动 态演 变 的 特 点，其余关于动态演变的 de Winter ST－T 改变 相 关 的文献多以个案报道的形式出现，如祁建丽等 、程小航等 、肖婧雯等报道 的 病 例 皆是 如 此，此 外， 向芝青等报 道 的 病例 甚 至 在 de Winter ST－T 改变与 Wellens 综 合征 间 交 替 改变 。
在 既往 的 文 献 中，笔者也发现一些病例是具有由 STEMI 演变 为 de Winter ST－T 改 变 的 过程 的，与 笔 者 总结 的 病 例 相似，如张立博等报道的病 例 首份 心 电 图 可见 胸 前导联 ST 段上斜型抬高伴 T 波高尖，1h 后演变为 de Winter 图形，术后 2h 再次演变为 STEMI；侯湘 岭等报道的病例发病后于外院行心电图 检 查 可 见胸导 ST 段抬高 及 T 波高 尖，症 状 好 转并 就 诊 于 作者所在 医 院 时 可见 心 电 图 呈典 型 的 de Winter ST－T 改变，等 待 手术 期 间 再 发胸 痛 并 再 次演 变 为 STEMI，术后并遵循 STEMI 的演变规律 进 行变 化；林宗宪等 在其报道的病例中更是重点强 调 了 这 种特殊的 动 态 演 变方 式，该 例 患 者在 首 次 完 成的 STEMI 心电图至演变为 de Winter ST－T 改变 仅 耗 时 7min，其术后亦是遵循 STEMI 动态演变 规 律 进行变化；徐萌 萌等亦报 道 了 同 样的 病 例，患 者 发病后 的首份心电图呈 STEMI，16 min 后演 变 为 de Winter ST－T 改变，急诊 PCI 术后同样遵循 STEMI 的规律进行演变 。
笔者对所收集 的 4 例患 者 进 行 归纳，发 现 后 3 例患者与既往文献报 道 的 病 例有 诸 多 相 似之 处，最 主要的相似之 处 在于 STEMI 向 de Winter 图 形 的演变 均 发 生 在 PCI 术 前，对 此，目 前多 数 观 点 认为 这是血栓短暂的自溶后血流再通 造 成的 ，侯湘 岭等与林宗宪等 报道的病例 造 影均 显 示 LAD 为次全闭塞，笔者收集的病例 3 同样可见 LAD 为次全闭塞，这与血栓自溶血流再通的理论是相符的，而 张 立 博等 与徐 萌 萌 等 报道 的 病 例 造影 可 见 LAD 为完全闭塞，笔者 收 集 的 病例 2 、4 亦 是 如 此，对于此类病 例，可 以 考 虑在 完 成 de Winter 心电 图 至完成冠脉造影的时间段内，LAD 血流 再 次 中 断而 未及 时 捕 捉到 STEMI 的 心电 图，用上述理论同样 可以解释 。
但是病例 1 作 为特 例，却无法用上述观 点解释，该患者主因胸痛 4h 入院，心 电 图呈 典 型 的 STEMI 表现，并立即行急诊 PCI 术，造影可 见 LAD 自中段 100％闭塞，于 LAD 植入 3．0×33 mm 支 架 1 枚(图 1)，过 程 顺 利，术后 遵 循 STEMI 的规 律 进 行演变，然而在术后约 14h 复查心 电 图 时可 见 典 型 的 de Winter 图 形，8h 后 复 查 心电 图 再 次 回归 STEMI 的演变过 程。
笔者 在 临 床 工作 中 及 既 往的 文献中均未发现此类先例，同时亦无合理的解释，回 顾既往关于 de Winter ST－T 改变机理的相 关 文 献， 有如下学说，包括：
①侧支 循 环 说，
②钾离 子 外 流 说 ，
③浦肯野纤维解剖变异说 ，
④APT 耗 竭 说，
⑤M 细胞缺血说 等，均无 法 合 理 的解 释 该 病例心电图变化的 原因，但 该 病 例 完成 心 电 图 ②至③间隔近 14h，图 ③至 ④间 隔 也 超过 8h，期 间很 多 动态演变的信息未 能 及时 捕 捉，也 是 无法 明 确 其 机理的 重 要 原 因。
上述 病 例 其 余特 点 与 普 通的 de Winter ST－T 改变无异，如男性多见 、罪 犯血 管 及 其 血流情况、动 态 演 变 的各 时 间 节 点、部 分 患 者 QRS 波时限增宽及胸导 R 波递增不良等。
综上 所 述，心 电 图是 临 床 最 为廉 价 和 方 便的 检 查，正是频繁的心 电 图检查为临床上发现各 种蛛丝 马迹提供了线索，同时也是因为心电图做 的不够多 而使我们在分析疑难病例时苦于证据不足而无法定 论。
de Winter 综合 征及其相关知识目前尚无确 切 结论，仍有大量的理论空白有待研究与填补，在今后 的工作中，要鼓励临 床医师更多的完成心 电 图检查为研究提供证据 。
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