● 在额状面上，第2跖骨基底部被隐埋于内侧和外侧楔骨之间，这限制了跖骨在额状面的位移。
● 在冠状面，中间3个跖骨基底部呈梯形，构成一个横弓防止跖骨基地部向足底移位。第2跖骨基底部是足横弓的楔石。
● 跖跗关节仅可做轻微活动，第5跖骰关节有10°～20°的背伸和跖屈活动度，越向内活动越小，而第1跖楔关节则有20°的 背伸和跖屈活动度。
● 韧带支持来自于第2～5跖骨基底部强壮的韧带连接。最重要的韧带是Lisfranc韧带，其连接内侧楔骨和第2跖骨基底部。
● 韧带、骨骼、软组织支持使跗跖关节底部非常稳定；而这些关节的背侧没有缺乏强壮结构的加强。
● 第1、2跖骨基底部之间无韧带连接。
● 足背动脉位于第1、2跖跗关节处，在损伤或复位时易受到损伤
扭伤：
足前部在跗骨上的暴力外展可导致第2跖骨基地骨折和骰骨的剪力或挤压骨折。过去常见于骑马事故，人从马上摔下而足仍挂在脚蹬上。现在多见于车祸中。
足固定时遭受轴向暴力：
◇ 外部轴向压力作用于足跟，如人跪着时重物砸伤足跟。
◇ 踝极度内翻时足受身体重力的轴向损伤，比如脚踩空或舞蹈动作跳起着地时。
碾压损伤：
多见于跖跗关节的工业损伤，可导致矢状面移位，软组织损伤和间室综合征
● 患者表现为足的畸形、疼痛、肿胀和足背触痛。
● 应有高度的临床警惕性：
◇ 20℅患者误诊。
◇ 40℅患者第1周没有得到治疗。
● 不要轻易诊断为“中足扭伤”。
● 必须仔细地行神经血管检查，因为跖跗关节脱位伴随撞击伤，可导致足背动脉部分或完全断裂。另外，高能量损伤可导致足显著肿胀；必须通过连续的神经血管和骨筋膜室压力检测判断有无骨筋膜室综合征。
● 应力试验：检查者用手固定后足，轻柔地使前足被动外展和旋前，当前足旋前后活动时可诱发疼痛。
正常X片
● 正位片上，第2跖骨内侧缘与中间楔骨的内侧缘在一条线上。
● 斜位片上，第4跖骨的内侧缘和骰骨的内侧缘在一条直线上。
● 侧位片上，跖骨背侧移位表示有韧带损伤。
● 第2跖骨基地部的片状骨折表示跗跖关节受到破坏。
● 负重位X线应力片对于复杂的关节损伤有意义。
● 如有临床症状，应拍摄医师指定的应力位X线片。如握住前足外展时拍正位片和前足跖屈时拍侧位片。
● CT检查用于评估足底骨性结构和关节内粉碎骨折程度
● 常见楔骨、骰骨和趾骨骨折。
● 第2跖骨骨折是最常见的合并骨折。
Quenu and Kuss分类：
● 同侧损伤：5个跖骨向同一方向移位
● 孤立损伤：只有1或2个跖骨移位
● 离散损伤：跖骨在矢状面和冠状面都有移位
Myerson分类：
● 完全失去对合 : 外侧和背部、底部
● 部分失去对合：内外侧
● 离散：部分和全部
非手术治疗：
● 表现为负重疼痛、跖骨活动时疼痛和触痛，但没有任何不稳定的损伤考虑为扭伤。
● 无移位的韧带损伤，伴有或不伴有跖骨和跗骨撕脱骨折，可以用塑形好的短腿型或可拆装的石膏靴固定。
● 初期，要求病人扶拐不负重活动，感觉舒适时可负重活动。
● 肿胀消退后x线复查，观察骨折是否移位。
手术治疗：
一、手术时机
● 绝大多数Lisfranc损伤的的病人都会有不同程度的肿胀，严重者可以导致骨筋膜室综合症，必须切开减压。
● 本损伤有两个手术时间窗，即伤后6～8小时和伤后7天后。如果不能在伤后6～8小时手术，应耐心等待，待患者足肿胀消退出现皱褶时再行手术治疗。若冒然进行手术，可能会加重术后肿胀，或者皮肤不愈合以及皮瓣因压力过大而坏死。
二、手术适应症及治疗
● 跖跗关节移位＞2mm时考虑手术。
● 解剖复位和牢固固定可获得最好的结果。
● 最常用的入路经2个纵行切口暴露。第1个切口在第1、2跖骨中间，便于暴露确定神经血管束和暴露内侧的2个跖跗关节。第2个切口在第4跖骨背侧取纵切口。
● 复位的关键是第2跖骨基地骨折脱位的矫正。临床结果表明获得并维持精确复位非常重要，直接关系到最后结果。
● 一旦复位成功，提倡用螺钉固定内侧柱。
● 内侧柱复位后外侧跖骨一般同时复位，可用克氏针固定。
● 如内侧楔骨不稳定可用螺钉固定。
● 由于跖跗关节活动范围很小，不用担心切开复位内固定术后关节僵硬。
术后处理：
● 不负重石膏管型或石膏靴固定6～8周。
● 感觉舒适后可逐渐进行负重。
● 疼痛消失后，可去除管型石膏并且可以完全负重。
● 外侧柱固定6～12周后可去除。
● 内侧固定至少要维持4～6个月
● 部分学者认为只要没有症状螺钉就可不取出。
● 创伤性关节炎
◇ 多数患者存在这种情况，但是可能没有症状。
◇ 与损伤情况和复位好坏有关。
◇ 对于内侧柱可行关节融合术。
◇ 对于外侧柱可行中置性关节成形术。
● 间室综合征。
● 感染。
● 复杂区域疼痛综合征（RSD）
● 神经血管损伤。
● 内固定失败。
术前X片
术后X正位片
术后X侧位片
术前X片
术前CT
术后X正、斜位片
术后X侧位片
术前X片
术后X正、斜位片
术后X侧位片
术后X片
术后X片
术前及术后（VSD）外观
术前X片
术后X片
术前X侧位片
术前X正、斜位片
术后X正、侧位片
拔除克氏针后X片
李建峰
科副主任，主治医师
工作单位：山西太原长城骨伤手外科医院，2016年5月当选山西省医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会第一届委员会委员。2016年9月当选山西省医师协会手外科医师分会青年医师专业委员会第一届委员会委员。
专业擅长：1、显微外科（断肢、指再植、拇指再造、肢体创面皮瓣修复及手外伤后期功能重建），应用显微外科技术治疗四肢开放性损伤。2、臂丛神经损伤的治疗及功能重建。3、运用重建外架Ilizarov技术治疗四肢骨不连，骨缺损、创伤性骨髓炎、创伤后马蹄内翻足和骨折畸形愈合的矫正及肢体不等长的骨延长治疗。
个人公众号：骨科医生李建峰
