正确截骨是TKA的前提
胫骨截骨
正位：胫骨近端以胫骨结节内三分之一为标准；
胫骨远端以伸拇肌和胫前肌间隙为标准。
侧位：抱踝器力线杆与小腿前缘不平行，上窄下宽。
股骨截骨
正确测量股骨远端髁大小
正确放置四合一截骨板模块
避免截骨过多形成切迹
截骨后的截骨面似钢琴状
与前侧皮质平齐或略高于之
四种方法确定股骨的正常旋转对线
股骨后髁为标准的3度外旋
股骨髁AO轴心线（Whiteside）
股骨内外髁连线
张力状态下屈膝位间隙
软组织平衡是TKA的技术关键
膝内翻的松解
内侧深部关节囊
半膜肌止点
后方关节囊
禁止松解鹅足和内侧副韧带浅层
手术技巧
松解半月板边缘与深层关节囊附着处
小腿外旋逐渐向后松解
用弧形骨刀或电刀松解剥离组织
去除所有骨赘
膝外翻的松解
后外侧关节囊
髂胫束
外髁附着的组织（腘肌腱、外侧副韧带股骨侧、腓肠肌内外侧头）
松解技术
伸直合适--屈曲位紧
外侧副韧带的松解在骨膜下进行
必要时松解腘肌腱
不要松解髂胫束和后外侧关节囊（伸直位的稳定）
屈曲位合适—伸直位紧
松解髂胫束和后外侧关节囊
松解外侧副韧带
如果松解外侧副韧带和腘肌腱可能会带来屈膝不稳定
如果仍然紧，松解腓肠肌外侧头在股骨上的附着点
小心腓总神经
屈膝挛缩的松解
屈膝小于20度，松解关节囊
屈膝在20-60度，截骨+关节囊松解
屈膝大于60度，截骨+关节囊松解+再截骨
如何做好TKA
合理的手术入路
适量关节清理
精确的截骨角度，适度的截骨量
韧带评估、力线测量贯穿于手术全过程
韧带评估贯穿于膝关节运动全过程
评估软组织平衡建立在标准的TKA前提下
TKA手术目的
复制力线轴（力线轴重建）
确保正确的各元件方向
保证元件的可靠固定
平衡软组织张力
消除疼痛
恢复运动功能
A、直线排列目的
手术医生必须在冠状平面中讲股骨解剖轴列在轻度外翻位置上，并且保证关节线的横轴与力线轴垂直，以防止胫骨关节表面边缘出现荷载。其他的调整包括股骨元件3度的外旋，以避免90度屈曲时的外部缝隙，并且改善髌骨轨迹，相对与胫骨7度后倾，以增强股骨反转。
B、软组织目标
术中尽可能地对称分散关节内的接触压力
C、平衡屈曲和伸展间隙
进行胫骨和股骨的初步截骨后，需要使用间隙测块衡量屈曲和伸展间隙。屈曲和伸展分析必须对称，切一样大小，以获得最佳平衡效果。胫骨元件厚度会影响屈曲和伸展的效果，而股骨的尺寸会影响膝关节伸展的效果。不相等的屈曲和伸展缝隙可以通过缩小股骨，重新截骨或者平衡软组织来纠正。软组织在元件内部良好的分散了压力，确保膝关节识别骨骼截骨后所确定的位置，并促进完整和顺滑的移动。
D、平衡软组织
术中执行膝关节完整的伸展和屈曲的缩小实验，以检查移动范围，并且会进行20度左右屈曲实验，检查外翻-内翻的韧带稳定性。如果两边膝关节在屈曲和伸展位置不成比例的紧张，必须进行松解。每次只能进行少量的软组织松解。对于挛缩，我们可以方便的进行更多的恢复和松解，但是对于拉长的组织，我们再进行拉紧就十分困难了。因此，最佳的方法就是对于具体的挛缩对象进行部分松解，然后重新评估韧带平衡。在松解任何如组织结构前，移除所有的骨赘，因为它会造成进行畸形部分凹陷区域紧张或紧绷。
临床常见几款不同类别假体特征分析
| 特征 | 假体类型 | ||
| CR | LPS | LCCK | |
| 后PCI | 保留 | 替换 | 替换 |
| 胫股骨移动 | 正常 | 最小约束力 | 最大约束力 |
| 冠面一致率 | 1.07:1 | 1.07:1 | 1.07:1 |
| 前曲半径 | 轻微凹陷 | 更多凹陷 | 更多凹陷 |
| 矢量一致率 | 延展性好 | 高于CR | 高于CR |
| 矢量半径 | 减少后位 | 减少后位 | 减少后位 |
| 股骨部件 | |||
| 远端内外侧宽度 | 宽于Legacy | 每边比CR窄2mm | 每边比CR窄2mm |
| 前凸缘内外侧宽度 | 外侧宽度大于Legacy | 外侧比CR窄2mm | 外侧比CR窄2mm |
| 髁曲率矢量半径 | 外侧髁较大 | 对称的M/L髁 | 对称的M/L髁 |
| 左右解剖元件 | 是 | 是 | 是 |
| 轴延和填充 | 仅末梢栓钉 | 仅末梢栓钉 | 是 |
| 关节表面 | |||
| 直接压膜 | 可用 | 是 | 是 |
| 螺丝固定 | 否 | 否 | 是 |
| 胫骨盘托 | |||
| 4栓钉、有轴、有凹槽 | 所有 | 非4栓钉 | 非4栓钉 |
| 轴延和填充 | 是 | 是 | 是 |
| 全聚乙烯胫骨元件 | 是 | 是 | 否 |
本文作者：高小明
本文来源：关节置换助手
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