前言
股骨头坏死（ONFH）的患病率和致残率极高，造成了巨大的社会经济负担。股骨头坏死的患病率正不断上升，且患者群体日趋年轻化。一旦股骨头发生塌陷，治疗便会变得困难，往往需要进行髋关节置换，这对年轻患者而言并不理想。因此，在股骨头坏死早期采取保髋治疗尤为重要。本本对股骨头坏死的保髋治疗策略进行了全面综述，包括非手术治疗（如保护性负重、高压氧、脉冲电磁场、体外冲击波、双膦酸盐、抗凝剂、降脂药、血管扩张剂及中医药）和手术治疗（如髓芯减压术、截骨术、植骨术、间充质干细胞移植、钽棒植入及组织工程）。本文不仅为临床医生选择合适的股骨头坏死治疗策略提供重要参考，也为未来股骨头坏死治疗方法的基础研究提供一定指导。
股骨头坏死（ONFH）的发病率不断上升，且患者平均年龄日趋年轻化。因此，迫切需要开发针对股骨头坏死早期阶段的保髋治疗策略，尤其是针对年轻患者。
病因与危险因素
在股骨头坏死（ONFH）的早期阶段，由于缺血和缺氧会发生组织损伤，导致骨细胞死亡以及股骨头内部结构恶化。随着疾病的进展，股骨头的形态和结构发生改变，最终会导致股骨头塌陷，还可能引发骨关节炎。当坏死区域位于负重区时，股骨头的塌陷可能会加速。
股骨头坏死的病因众多，主要分为创伤性和非创伤性两类。超过80%的股骨头坏死病例与皮质类固醇的使用和过量饮酒相关。各种风险因素相互作用，共同促成了股骨头坏死的发生（图1）。
股骨头坏死（ONFH）的致残率较高，若不及时治疗，可能会迅速发展为股骨头塌陷。全髋关节置换术（THA）是治疗股骨头坏死最常用的手术方式。然而，年轻患者往往不愿接受这种手术。对于那些接受了全髋关节置换术的患者而言，由于假体寿命有限，可能需要进行多次更换和翻修手术。这不仅会使患者遭受反复的身体创伤和经济负担，还可能因诊断和干预延迟而导致残疾，进一步加重社会和家庭的负担。
在本文中，全面总结了股骨头坏死治疗的临床及临床前保髋策略，包括非手术治疗（如生物物理治疗、药物治疗和中医药）和手术治疗（如基础手术和再生技术）（图2）。
这些治疗方法均针对股骨头坏死的特定发病机制，设计了相应的治疗策略（图3）。本文还比较了每种疗法的优缺点。由于近年来中医药的临床应用逐渐增多，本文对中医药治疗进行了详细介绍，包括中药和针灸。通过本文的学习为临床医生选择合适的股骨头坏死治疗策略提供重要参考。
1、非手术治疗
非手术治疗主要用于早期股骨头坏死（ONFH），即病变范围小、股骨头尚未塌陷且具有良好修复潜力的情况。非手术治疗主要分为三类：生物物理治疗、药物治疗和中医药治疗。这些治疗方法旨在改善股骨头内的血液供应和骨形成。
①生物物理治疗包括保护性负重、高压氧、脉冲电磁场和体外冲击波治疗。除了保护性负重在治疗股骨头坏死（ONFH）中的效果仍存在争议外，其他方法在股骨头坏死早期已被证实能改善髋关节功能并缓解疼痛。
②药物治疗主要涉及双膦酸盐、抗凝剂、降脂药和血管扩张剂。其中，双膦酸盐在临床实践中应用最为广泛，但其疗效受到质疑。
③近年来，中医药因其副作用较少且适用于股骨头坏死治疗的全过程而受到欢迎。
非手术治疗在应用时需严格遵循适应症，它能有效延缓股骨头坏死、塌陷或全髋关节置换术（THA）的需求。然而，由于疗效有限，非手术治疗常与其他治疗方式联合使用。
尽管存在局限性，但对于经济条件较差、不愿接受手术或无法进行手术的患者，非手术治疗仍被广泛应用，因为它在延缓股骨头塌陷方面能发挥积极作用。不同的非手术保髋治疗方法各有优缺点（表2），临床应用时应加以考虑。
2、手术治疗
保髋手术的目的是清除坏死区域，以延缓甚至阻止坏死进展。尽管保髋手术与全髋关节置换术（THA）同属外科干预手段，但二者存在明显区别。
保髋手术旨在保留患者自身的髋关节。与非手术治疗相比，外科干预能产生更直接的效果（例如清除坏死骨组织），因此在改善髋关节功能和取得更好的长期疗效方面更为有效。然而，手术治疗因其有创性而存在一定风险，包括与麻醉、感染相关的风险以及术后并发症，对于老年患者而言尤其如此。
2.1 基础手术
在股骨头坏死（ONFH）的治疗中，主要有两种手术方式：髓芯减压术（CD）和截骨术。这两种手术方法原理简单，在临床中应用广泛。
髓芯减压术
髓芯减压术旨在通过降低股骨头内压、促进血管和骨组织再生来阻止股骨头坏死（ONFH）的进展。该方法自1962年开始应用，至今已有60多年历史，是一种成熟的治疗手段，且被证明在治疗早期股骨头坏死方面优于非手术治疗。
髓芯减压术（CD）有两种手术方式：一种是传统的单孔钻孔，直径为8-12毫米；另一种是多孔钻孔，直径为3-4毫米（图4）。
从生物力学角度来看，与单纯钻孔相比，多孔钻孔形成蜂窝状隧道结构，能够保留部分支撑结构，防止髓芯减压术后发生局部塌陷。多孔钻孔治疗早期股骨头坏死的成功率为68.6%-78.6%，与单纯钻孔相近。
然而，有研究表明，多孔钻孔后全髋关节置换术（THA）的风险会增加。髓芯减压术的并发症可能包括股骨头塌陷、术后感染以及进展至晚期股骨头坏死。该手术对坏死面积小于30%的股骨头坏死治疗效果最佳。对于晚期股骨头坏死，应谨慎使用髓芯减压术。
截骨术
截骨术的原理是通过改变股骨颈的角度来重新分配股骨头的负荷，使坏死病灶从负重状态转变为非负重状态。截骨技术包括内翻或外翻截骨术、经股骨转子旋转截骨术以及通过手术脱位入路进行的股骨颈基底旋转截骨术。
然而，这些手术可能会对股骨头的血液供应造成严重损害，导致预后结果不确定。截骨术的并发症可能包括（肢体）短缩、股骨头坏死（ONFH）进行性塌陷、骨不连以及骨愈合不良。若截骨术失败，进行人工关节置换会相对困难。
值得注意的是，截骨术能使90%的晚期股骨头坏死（ONFH）患者的功能活动得到显著改善。尽管术后可能出现一些并发症，但通常不会影响手术效果或患者的生活质量。总体而言，对于晚期股骨头坏死患者，截骨术是一种较好的保髋方法。
1.1 再生技术
此处的再生疗法是指植入具有成骨能力的材料（包括骨组织、间充质干细胞和生物材料），以恢复坏死股骨头的正常功能。
非血管化骨移植术
非血管化骨移植术已被证实是治疗股骨头坏死（ONFH）的有效方法。其基本原理是清除股骨头内的坏死骨，并以移植材料替代。这一过程可阻断骨坏死的病理进展，有效降低股骨头内压，同时提供机械支撑并促进新骨形成。
移植材料可取自自体髂骨、腓骨或一些人工材料。这些移植材料的植入技术包括费米斯特（Phemister）技术、灯泡（light bulb）技术和活板门（trapdoor）技术（图5）。这三种手术技术也可用于血管化骨移植术。
费米斯特（Phemister）技术通过髓芯减压通道将移植骨放置在病变区域（图5A）。早期报告显示该技术在临床上是成功的，但后续研究表明其长期效果一般。该技术在治疗ARCO IIC期和IIIA期股骨头坏死（ONFH）时效果也较差。这种方法无需打开关节囊，具有微创、操作简单的特点。然而，其难以彻底清除坏死骨，也无法有效重建塌陷的股骨头。
活板门移植技术于1965年首次提出，通过前路或后外侧入路实施，需切开关节并使股骨头安全脱位（图5B）。在直视下，于股骨头坏死区域上方制作一个软骨窗口，用于清除骨坏死病灶并植入骨移植物。其优势在于能在直视下彻底清除病灶，同时还可处理骨折的或游离的软骨帽。不过，该手术可能会对未塌陷的股骨头造成医源性软骨损伤。对于已塌陷的股骨头坏死且病灶较大的患者，这种技术的效果更为优越。
灯泡技术（Light Bulb technique）又称“软骨下开窗术”，其操作包括在股骨颈与关节软骨交界处创建一个皮质骨窗口，随后清除坏死骨（图5C）。该技术使外科医生能够直接观察股骨头内的坏死区域，并进行精准的手术干预。
与费米斯特技术相比，该手术的切口更大，因此创伤性更强，对技术的要求也更高。与活板门技术相比，该技术不会损伤在动脉血供支持下的暴露股骨颈。这种方法无需切开关节囊，手术创伤极小，但缺点是难以彻底清除死骨，且无法有效重建塌陷的股骨头。灯泡技术在确保充分清除坏死区域的同时，弥补了活板门技术在软骨损伤方面的不足。
非血管化骨移植术对青少年患者更有效，当患者年龄超过37岁时，失败率会上升。其并发症可能包括术后功能受限、移植骨存活不良、骨重建不完全、移植骨吸收以及骨不连。这种治疗方法操作相对简便，临床疗效尚可，但在股骨头坏死早中期，移植材料缺乏营养血管，可能导致植入的骨块再次坏死和吸收。
血管化骨移植术
恢复坏死病灶的血液供应对于股骨头坏死（ONFH）的成功治疗至关重要。血管化骨移植术所移植的骨组织具有完整的血液供应和成骨潜能（如带血管蒂髂骨移植、带血管蒂腓骨移植），能够促进坏死区域的骨愈合，并提供有活力的结构性支撑，以防止关节软骨塌陷。
血管化骨移植术通常推荐用于FicatⅠ至Ⅲ期股骨头坏死。与髓芯减压术或非血管化骨移植术相比，血管化骨移植术的影像学进展更慢，塌陷率更低，转为全髋关节置换术的概率也更低。该方法对30岁以下的青少年患者疗效更佳，还可用于治疗严重的骨坏死。
血管化骨移植术需要更复杂的手术操作、更长的手术时间，且对手术人员的要求更高。患者的恢复时间可能会延长，需要3至6个月的保护性负重。其并发症可能包括感染、移植物坏死以及股骨近端骨折风险增加。此外，供区可能出现的并发症（包括拇长屈肌挛缩、腓神经损伤、踝关节不稳和步态改变）的发生率可达13%–20%。
间充质干细胞移植
随着生物技术发展，间充质干细胞疗法成为股骨头坏死（ONFH）研究热点，可促进骨再生修复、改善血供，常与髓芯减压术联合使用，效果与传统术式相当，能减缓病情、降低全髋置换概率。基因工程被引入增强其再生能力，其可减少衰老细胞、下调相关基因以抑制股骨头塌陷。
但该疗法存在患者选择、标准化流程、安全性评估、移植细胞体内命运等问题与挑战，如确保细胞分化稳定性、自体提取过程痛苦，老年或全身性疾病患者干细胞功能可能受损，需寻找替代方案，还需研究确定理想细胞来源、移植方法及细胞数量。
钽棒
钽植入物被用作核心减压后骨移植的替代物。钽棒可以为成骨细胞和骨髓干细胞的新生提供多孔的骨传导和骨诱导支架结构，促进骨内向生长，并且具有软骨下骨的支撑作用；
尽管钽棒有诸多优势，但这种手术治疗的保髋效果并不理想。钽棒植入的并发症包括髋关节反复疼痛、钽棒移位、骨吸收及局部反应、股骨颈骨折等。由于骨骼会长入其多孔结构中，将钽棒与骨骼分离变得困难，增加了全髋关节置换术（THA）过程中出现并发症的可能性。因此，这种治疗方式已不再受欢迎。
组织工程
组织工程融合多领域技术，骨组织工程通过生物材料、干细胞和生物活性因子治疗股骨头坏死，生物材料支架作用关键，需考虑生物相容性、力学性能等，常用材料有生物陶瓷、聚合物、金属。
生物陶瓷生物相容性和骨诱导性佳，释放的离子可诱导骨再生，前景良好。天然聚合物生物相容性好、免疫反应低，但力学性能差，常与其他硬质材料联用，胶原蛋白等是研究热点。金属生物力学性能好，可降解材料能避免二次手术，增材制造等技术助力调节其性能，镁和钛研究较广。
3、总结与结论
股骨头坏死（ONFH）的发病率和致残率较高，带来了巨大的社会经济负担。其患病率正不断上升，且患者群体呈现年轻化趋势。全髋关节置换术（THA）仍是治疗股骨头坏死最常用的手术方式，但对于年轻患者而言并非最佳选择。随着年轻股骨头坏死患者数量的增多，保髋手术的应用逐渐广泛。患者的治疗目标已从单纯延缓全髋关节置换转变为保留自身髋关节。因此，研发能有效治疗股骨头坏死的保髋术式显得尤为迫切。在此背景下，对目前现有的保髋治疗方法进行全面综述具有重要意义。
参考文献：Tanqiu, Qi,Yan, Yan,William, Qi et al. Hip joint-preserving strategies for treating osteonecrosis of the femoral head: From nonoperative to operative procedures.[J] .J Orthop Translat, 2025, 51: 256-277.
-END-
声明：本文为原创内容，作者Yanxc，版权归原作者所有，仅用于学习交流，未经授权禁止转载
