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《中国老年骨质疏松症诊疗指南》(2018)工作组

中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会

老年骨质疏松症已成为严重影响中老年人群健康的慢病之一。而目前我国老年骨质疏松症诊疗现状并不理想，实施老年骨质疏松症规范化治疗符合我国国情及中国老年学和老年医学学会特色，也是我国临床骨质疏松界多年的愿望。它对于规范和提高我国老年骨质疏松症的临床诊疗水平，保障我国中老年人群健康具有重要意义。

2018年1月，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会开始撰写《中国老年骨质疏松症诊疗指南》（2018）（简称《指南》），此为《指南》的第一版，专家组将适时更新《指南》的版本以及完善骨质疏松相关系列指南。

本指南主要涵盖了老年骨质疏松症的筛查、风险评估、诊断、基础措施、多种抗骨质疏松药物、疗效监测和评估等方面，15条相关临床问题推荐意见及依据。本文仅对推荐意见部分进行阐述。

《指南》相关临床问题推荐意见

推荐意见1：

对于≥65岁女性和≥70岁男性，推荐直接进行双能X线吸收检测法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）进行骨密度检测（1B）；对于＜65岁绝经后女性和＜70岁老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨质疏松危险因素人群，建议采用国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我评估工具（osteoporosis self-assessment tool forAsians，OSTA）和（或）筛查设备（定量超声（quantitative ultrasound system，QUS）或指骨放射吸收法（radiographic absorptiometry，RA）进行骨质疏松风险初筛（2B）。推荐根据初筛结果选择高风险人群行DXA或定量CT（quantitative computed tomography，QCT）检查明确诊断（1B）。

推荐意见2：

DXA 检测骨量减少且伴有一个或多个临床危险因素的人群，以及对于无DXA的医疗机构，初筛结果为高风险人群，推荐使用骨折风险预测工具（fracture risk assessment tool，FRAX）评估老年人群 10 年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折风险（1B）。建议重视老年骨质疏松症患者跌倒相关危险因素的评估及干预（2B）。仅依据单一风险评估工具评估老年骨质疏松（osteoporosis，OP）骨折风险可能存在一定局限性，在有条件情况下建议结合不同评估工具及临床危险因素综合评估（2B）。

推荐意见3：

对于配备有DXA的医疗机构，推荐使用DXA进行老年骨质疏松症诊断（1A）；对于无DXA的医疗机构或不愿接受DXA诊断人群，建议使用QCT或结合脆性骨折史和其他椎体影像学检查对老年骨质疏松症进行诊断（2B）。

推荐意见4：

DXA 胸腰椎的侧位椎体成像（vertebral fracture assessment，VFA）和X线评估椎体骨折特异度以及灵敏度相当，均可用于椎体骨折的评估（1A）。

推荐意见5：

对于老年骨质疏松症患者或老年低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和（或）维生素 D 作为基础措施之一，与抗骨质疏松药物联合应用（2B）。对于老年骨质疏松症患者，不建议只通过补充钙剂和（或）维生素 D 降低老年骨质疏松症患者骨折风险（2B）。

推荐意见6：

建议老年骨质疏松症患者给予活性维生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨质疏松骨折风险（2B）。对于肝肾疾病导致维生素D羟化受阻的老年骨质疏松症患者，建议首选活性维生素D（2B）。对于需要补充维生素D者，不建议单次大剂量补充（2C）。建议用药期间定期监测血清25(OH)D水平，以评估维生素D补充效果（2C）。建议活性维生素D用药期间定期监测血钙、尿钙（2B）。

推荐意见7：

对于老年骨质疏松症患者，推荐双膦酸类药物作为骨质疏松治疗药物（1B）。口服双膦酸盐5年，或者静脉唑来膦酸用药3年后，推荐对患者病情进行评估以确定是否继续用药（1B）。不推荐过长时间（＞5年）运用双膦酸盐类药物，高骨折风险患者除外（1B）。双膦酸盐使用期间注意口腔卫生，尽量避免拔牙等口腔手术（2C）。双膦酸盐药物假期期间，建议定期（停药开始第1年每6个月1次，此后每年1次）检测骨密度、每6个月检测骨转换标记物。当骨密度明显下降、骨转换标记物显著升高或者出现新发骨折时，应考虑继续双膦酸盐或其他抗骨质疏松药物治疗（2C）。双膦酸盐的使用不会影响骨折愈合，建议老年骨质疏松骨折围手术期根据患者病情酌情考虑使用双膦酸盐抗骨质疏松治疗（2B）。

推荐意见8：

建议雷洛昔芬用于老年女性骨质疏松症治疗，降低椎体骨折风险（2B）。雷洛昔芬与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，用药前应严格评估患者个体血栓形成风险，以明确是否用药（1B）。

推荐意见9：

对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂（双膦酸盐等）疗效不佳、禁忌或不耐受的老年骨质疏松症患者，可选用甲状旁腺素类似物（parathyroid hormone analogue，PTHa），以提高骨密度及降低骨折风险（2B）；对于椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重骨质疏松症患者，可使用甲状旁腺素类似物，以提高骨密度及降低骨折风险（2B）。对于使用甲状旁腺素类似物的患者，推荐甲状旁腺素类似物停药后，使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗，以防止骨密度下降及骨折风险增加（1B）。双膦酸盐药物假期期间，可根据患者的病情（骨密度明显下降、骨转换标记物显著升高或发生新发骨折时）考虑使用甲状旁腺素类似物序贯治疗，以维持或增加骨密度（2B）。

推荐意见10：

对于骨折风险较低或者肾功能不全的老年骨质疏松症患者，可选择维生素K2以维持骨健康（2C）。维生素K2可与其他抗骨质疏松药物联合用于骨质疏松症的治疗（2C）。

推荐意见11：

老年骨质疏松症患者，可考虑选用经国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA，2018年改名，原称CFDA）批准的中成药（详见国家基本药物目录）（2B）。可考虑仙灵骨葆胶囊（片）（2B）、骨疏康胶囊（颗粒）（2C）、金天格胶囊（2C）或强骨胶囊（2C）等中成药减轻骨质疏松症状。可考虑选用仙灵骨葆胶囊（片）改善骨密度（2B）。中药可与钙剂、维生素D及其他抗骨质疏松症药物合用（2B）。

推荐意见12：

老年骨质疏松症中重度疼痛的患者，或者骨折围手术期，建议使用降钙素类药物，使用时间不超过3个月（2C）。

推荐意见13：

对伴有慢性肾功能不全（CKD）4期（肌酐清除率＜35 ml/min）以上的老年骨质疏松症患者，禁用双膦酸盐及甲状旁腺素类似物（1B）。对肌酐清除率＜35 ml/min的老年骨质疏松症患者，可在基础用药的基础上，依据患者病情考虑使用活性维生素D及类似物和维生素K2（1B）。

推荐意见14：

在配备有DXA或QCT的医疗机构，建议结合有无新发骨折、每年使用DXA或QCT检查、每3~6个月检查骨转换生化标志物以监测抗骨质疏松疗效（2B）；对于无DXA的医疗机构，建议结合有无新发骨折、用药3个月后使用骨转换生化标志物、椎体影像学检查以监测抗骨质疏松疗效（2C）。推荐空腹测定血清I型胶原N端前肽（P1NP）和血清I型胶原C末端肽交联（CTX）作为反映骨形成和骨吸收的代表性标志物（1B）。

推荐意见15：

推荐制订适合不同年龄阶段、个人健康和体能状态的规律功能锻炼，对改善老年骨质疏松或存在骨质疏松风险患者的身体机能、降低跌倒机率、维护和提高 BMD是重要保健措施。规律功能锻炼的方式、时间、频率、强度、组合要遵循个体化，尤其在高龄老人，功能锻炼要以保护残存功能和残存功能的发挥为目标（1B）。

《中国老年骨质疏松症诊疗指南》（2018）工作组

（略）

参考文献（略）

——全文刊登于《中国骨质疏松杂志》2018,24(12):1541-1567.

本文来源：骨学周讯