文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(1) : 53-59
作者：方家刘 詹俊锋 李军 韩兵 姚飞 荆珏华
图1 纳入文献流程图
一、跟腱的解剖学特点
跟腱是人体最大、最强壮的肌腱，其腱性纤维主要由腓肠肌和比目鱼肌延续而成，正常长度约为15 cm，内部腱纤维通过旋转90°进入跟骨结节[2]。Kager's脂肪垫位于跟腱的前方，主要作用是保护肌腱的血管及神经。跟腱没有真正的滑膜鞘，而是一个高度血管化的腱周膜，肌腱的主要血供由腱周膜提供，且以前腱周膜提供为主，同时腱周膜具有防止粘连的作用[12]。胫后动脉供应跟腱近端和远端部分，而腓动脉供应跟腱中间部分（即跟骨结节上2~6 cm处），因此中间部分是一个相对的乏血管区，约3/4的跟腱断裂发生在此[13]。研究发现，跟腱内侧与内踝处血供丰富，而中央区血供较少，采用跟腱旁内侧切口可有效降低跟腱修复术后切口的相关并发症[14,15]。
二、保守治疗
早期研究发现，手术治疗急性闭合性跟腱断裂可有效降低再断裂的风险，但同时面临伤口感染、愈合不良、腓肠神经损伤等风险[16]。近年来，随着早期功能康复锻炼（早期负重及矫形支具保护下踝关节屈伸功能锻炼）的开展，使再断裂风险明显降低，保守治疗越来越受到欢迎。Ganestam等[1]发现从1993至2013年老年人发生跟腱断裂的发生率呈上升趋势，但自2009至2013年采用手术治疗急性跟腱断裂的比率却呈明显下降趋势。然而，Meta分析认为，保守治疗急性跟腱断裂后通过早期康复功能锻炼发生再断裂的发生率与手术治疗后发生再断裂的发生率无明显差异性，前者可避免伤口感染、愈合不良、腓肠神经损伤等手术并发症，因此建议具备康复条件的医院可采取保守治疗，否则首选手术治疗，以降低再断裂风险[5, 17,18]。Karaaslan等[8]通过步态分析比较保守治疗与手术治疗的效果，结果发现两种治疗方式未见明显差异，均可取得满意疗效，但两组与未受伤人群相比，均存在差异。Keating和Will[19]报告一组80例急性闭合性跟腱断裂患者手术治疗与保守治疗前瞻性随机对照研究，结果显示两组疗效相当，再断裂发生率没有明显差异。Lantto等[20]一项随机对照研究显示急性跟腱断裂手术治疗和非手术治疗的跟腱功能评分结果无差异，但在随访18个月时发现手术治疗更有助于小腿在整个运动范围的踝关节中肌肉力量恢复。2010年，美国医师协会（AAOS）发布的急性跟腱断裂临床治疗指南指出对于伴有糖尿病、神经病变、免疫缺陷、年龄超过65岁、吸烟、活动量少、肥胖（BMI>30 kg/m2）、周围血管病变、局部或系统性皮肤病以及具有手术治疗相对禁忌证的急性跟腱断裂患者推荐采用保守治疗[21]。
三、手术治疗
目前，急性闭合性跟腱断裂手术治疗方式很多，传统的开放手术不但可以完整评估跟腱损伤情况，而且可以直接修复破裂部位，达到最大的机械稳定性，效果确切；但开放切口会增加愈合问题，其中伤口愈合延迟最常见。近年来采用的经皮微创跟腱缝合术虽可减少软组织损伤，降低伤口相关并发症，但因缝线在软组织内交叉走行，易压迫跟腱旁腓肠神经而增加腓肠神经损伤风险，同时经皮缝合无法很好地显露跟腱断端，断端对合困难，术后发生再断裂风险相对开放手术高。关于急性跟腱断裂，目前多主张早期手术治疗，但最佳的手术时间尚无定论。Park等[22]分别于伤后24 h内、24~48 h及48 h至1周3个不同时间段手术修复跟腱断裂，结果显示伤后3个时间段行手术治疗的临床疗效无显著差异。
（一）开放手术
急性闭合性跟腱断裂（图2A）开放手术缝合跟腱主要包括Kessler缝合法（图2B）、Bunnell缝合法（图2C）以及Krackow缝合法（图2D），三者均可达良好的缝合效果。Li等[23]采用开放手术下腱束缝合法对24例急性跟腱断裂患者进行治疗取得满意疗效，术后1年患肢踝关节功能及小腿周径与健侧无差异。詹俊锋等[24]采用开放手术下，即对跟腱两侧断端长束与短束垂直间断缝合并维持跟腱轻度张力状态（图3），治疗29例急性闭合性跟腱断裂患者，平均随访18.4个月，无一例出现切口感染、腓肠神经损伤、再断裂等并发症，所有患者均取得满意疗效。
图2 急性闭合性跟腱断裂采用开放手术缝合跟腱方法示意图 A 急性闭合性跟腱断裂（箭头示） B Kessler缝合法，即采用垂直断端进针，在距断端约1 cm处出针，再从靠进针一侧横向穿过跟腱至对侧面出针，而后在另一侧垂直进针从断端出针，以同样方法缝合另一端跟腱，最后在断端处打结 C Bunnell缝合法，即从跟腱的一侧斜向跟腱断裂方向穿过跟腱至对侧出针，再从对侧斜行穿回，呈"Z"形，缝线另一端以相同方法缝合另一侧，以相同方法缝合另一端跟腱，并在跟腱断端两侧打结 D Krackow缝合法，即在跟腱的一侧进针，做连续3次锁边缝合，再绕至对侧朝向断端方向再做3次锁边缝合，相同方法缝合另一端跟腱，在跟腱两侧打结（摘自：Hertel G, Götz J, Grifka J, et al. Achilles tendon rupture: Current diagnostic and therapeutic standards. Orthopade, 2016, 45(8): 709-720. DOI: 10.1007/s00132-016-3287-0.）
图3 改良缝合法手术示意图 A 跟腱马尾状断端 B 梳理马尾状跟腱，根据跟腱的解剖层次将断端分成4~7束，对跟腱两侧断端长束与短束垂直间断缝合并维持跟腱轻度张力状态，基本保持跟腱的生理长度
目前，对于增加缝合强度（如异体肌腱）治疗急性闭合性跟腱断裂仍存争议。Huang等[25]采用同种异体肌腱编织技术治疗59例急性闭合性跟腱断裂患者，结果显示该技术提供了令人满意的肌腱强度和功能结果，能及时恢复患者的活动。Choi等[26]通过对68例患者研究发现使用双股单Krackow技术和四股双Krackow技术缝合急性跟腱断裂均可取得相同的临床疗效和肌肉力量，两者并发症发生率均较低。Corradino等[27]采用"端-端"缝合联合筋膜瓣治疗急性跟腱断裂，术后随访13个月未见明显并发症，作者认为该方法不但有助于预防切口瘢痕，而且可加强肌腱的滑动。Aktas等[28]采用"端-端"缝合与加强缝合修复急性闭合性跟腱断裂均取得满意疗效，但"端-端"缝合相对于加强修复更加安全可靠，同时并发症风险低。Marican等[29]对60例急性闭合性跟腱断裂患者术后伤口感染率进行研究发现，浅表感染发生率约11.7%，深部感染发生率5.0%，同时认为糖尿病和年龄因素并非导致感染率增加的影响因子，而肥胖与感染直接相关，肥胖患者感染率是正常体重患者的2倍。
（二）微创手术
1977年，Ma和Griffith[30]首先采用经皮穿线微创修复211例跟腱断裂患者，其中41例（19%）发生腓肠神经损伤，17例（8%）发生再断裂。
随着治疗方法的改进，之后出现了微创带线锚钉修复法、微创Achillon吻合器法（图4）、带孔钢针微创Bunnell缝合法、卵圆钳辅助穿针微创修复法、内镜超声辅助法等，使得微创术后发生再断裂及腓肠神经损伤的风险降低。Daghino等[31]分别采用微创Achillon吻合器法和开放性手术治疗140急性跟腱断裂患者，结果发现微创Achillon吻合器法相对于开放性手术可显著降低软组织并发症，手术时间明显缩短，但两者术后疗效相当。Porter等[32]对15只小腿尸体标本采用微创Achillon吻合器法修复跟腱断裂，发现4只标本共出现6次腓肠神经穿刺伤，经检测腓肠神经距跟腱外侧缘约14.3 mm，跨越跟腱长度约57.7 mm，因其变异性较大，故采用微创Achillon吻合器法修复跟腱断裂具有较高的腓肠神经损伤风险。Lacoste等[33]在超声引导下行经皮穿线微创治疗75例急性跟腱断裂患者，其中1例（1.3%）术后发生再断裂，未出现腓肠神经损伤，55例患者重返先前的运动项目，其中35例恢复到伤前运动状态。Li等[34]通过Meta分析研究采用开放手术与微创手术治疗跟腱断裂术后发生再断裂、深部感染、组织粘连、腓肠神经损伤、深静脉血栓等的发生率，结果显示两者无明显差异，但微创治疗可降低浅表感染率，获得更好的结果，患者满意度更高。王晓宁等[35]采用新型微创缝合技术治疗134例急性闭合性跟腱断裂患者，术后无一例发生伤口相关并发症，但3例发生腓肠神经损伤，4例发生跟腱再断裂（3例采用再手术治疗，1例采用保守治疗），根据Arner-Lindholm评定法：优99例，良34例，差1例，优良率约99.3%。徐海林等[36]采用微创Achillon吻合器法治疗急性闭合性跟腱断裂取得满意疗效，无一例发生相关并发症。Ding等[37]分别采用小切口腱皮缝合和传统的Kessler缝合法治疗33例急性闭合性跟腱断裂患者，术后前者1例发生再断裂，1例发生腓肠神经损伤；后者2例发生伤口感染，1例发生跟腱再断裂；小切口腱皮缝合治疗效果满意。Bartel等[38]对文献进行系统回顾发现微创Achillon吻合器法总的并发症发生率为8.3%，其中再断裂3.2%，伤口感染2%，腓肠神经损伤1.2%，缝线反应1.2%，深部感染0.8%，作者认为微创Achillon吻合器法是安全有效的修复方法，其并发症发生率能接受。
图4微创Achillon吻合器法治疗跟腱断裂 A 近端插入Achillon吻合器，并导入3根缝线 B 近端插入Achillon吻合器，并导入3根缝线 C 将近端及远端缝线导入切口内 D 两两打结
四、康复治疗及深静脉血栓的预防
目前，许多研究证据表明无论是保守治疗还是手术治疗，早期进行功能锻炼均有助于患者的功能恢复，降低下肢深静脉血栓形成风险[39,40,41]，但确切的功能康复方案尚未达成共识。关于康复功能锻炼方案，Kearney和Costa[39]认为目前主要存在以下问题：①使用何种类型的支具？②早期活动重要还是早期足够负重重要？③踝关节跖屈到多少度可以平衡跟腱延长/再断裂与小腿肌肉萎缩？2010年，美国医师协会（AAOS）发布的急性跟腱断裂临床治疗指南提出：①早期负重（术后2周或更早）；②使用保护性矫形支具进行功能锻炼[21]。Willits等[42]研究认为0~2周采用跖屈位石膏固定；2~4周穿跟腱靴在拐杖辅助下可保护性负重，主动性行踝关节屈伸及内外翻活动；4~6周在可耐受的情况下继续以上锻炼；6~8周去除跟腱靴后跟，逐渐增加负重，缓慢背伸，行渐进性抗阻力锻炼；8~12周去除跟腱靴，继续增加活动度，行肌力及本体感觉锻炼；12周后在上述锻炼基础上增加跟腱牵拉及体育专业训练的康复方案可有助于加速跟腱断裂的功能康复，使非手术治疗与手术治疗临床疗效相当。既往跟腱断裂常采用长腿石膏固定，但目前研究认为踝关节于跖屈20°~30°行短腿石膏固定可安全有效固定跟腱断裂，避免影响膝关节功能[43,44]。
Arverud等[45]研究发现年龄、深静脉血栓及性别是急性跟腱断裂愈合的独立影响因素，结果显示年龄超过40岁、男性、深静脉血栓形成是急性跟腱断裂患者预后的独立负向预测因素。下肢长期制动是导致深静脉血栓的主要原因，大多数深静脉血栓发生在肢体远端，发生肺栓塞罕见，然而关于急性跟腱断裂是否需要抗凝治疗以预防深静脉血栓仍存在争议。Nilsson-Helander等[46]通过前瞻性研究发现对急性跟腱断裂无论采用保守治疗还是手术治疗，术后发生深静脉血栓的发生率均约为34%，因此作者认为预防性抗凝有必要。Lapidus等[47]通过随机对照研究发现使用抗凝剂与安慰剂对预防深静脉血栓发生率没有明显差异，因此是否需要进行预防性抗凝需要进一步研究。
近年来，生物治疗（富血小板血浆、富血小板纤维蛋白、骨髓间质干细胞等）成为跟腱断裂修复的一个重要研究方向。Alviti等[48]研究发现手术缝合辅助使用富血小板纤维蛋白加强治疗急性闭合性跟腱断裂可显著改善运动效率。Zou等[49]通过38例急性跟腱断裂患者进行的一项随机对照研究结果表明富血小板血浆可有效促进急性跟腱断裂修复及改善短期和中期的踝关节功能。然而，Schepull等[50]研究结果表明富血小板血浆对急性闭合性跟腱断裂治疗并无有效促进修复作用。Okamoto等[51]通过动物模型试验研究宏观评估结果发现治疗第14天时全骨髓细胞及间质干细胞移植优于非细胞移植组，但28 d后全骨髓细胞移植组、间质干细胞移植组及非细胞移植组无明显差异；但机械力学及微观生物学结果显示全骨髓细胞移植较培养的间质干细胞移植更有助于跟腱断裂的治疗，但人类的跟腱断裂不同于动物的跟腱断裂模型，对于全骨髓细胞移植治疗效果尚不肯定。
总之，保守治疗急性闭合性跟腱断裂需联合早期功能康复锻炼，以效降低再断裂风险；该方法的远期效果与手术治疗相当，同时避免了手术相关并发症。尽管手术治疗存在术后感染、腓肠神经损伤等相关并发症，但手术治疗可明显降低再断裂风险；随着微创技术的发展与创新，手术相关风险明显降低，同时手术治疗有助于患者早期功能恢复及重归体育锻炼，对于运动爱好者首选手术治疗。生物治疗对跟腱断裂的促进修复作用尚不确定，需要进一步研究。尽管急性闭合性跟腱断裂术后发生深静脉血栓的概率较高，但目前对于预防性抗凝疗效尚不确定，临床治疗有待深入研究。
参考文献（略）
本文来源：中华骨科杂志
