高血压是心衰最常见病因，是发生发展为高血压心脏病合并射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF）的主要危险因素。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，华中科技大学同济医学院附属协和医院卢永昕教授以“高血压合并心衰的诊疗”为题做了精彩报告。
长期积极降压治疗，使血压达标后能够降低50%的心衰发生率。
对于存在多种心血管疾病危险因素或靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，推荐将血压控制在＜130/80 mmHg。
五大类降压药物均可以作为一线降压药物，以预防高血压心脏病的发生，并延缓进展到心衰阶段。
长效利尿剂为基础降压药物，可能具有更多的降低高血压患者新发心衰的作用。
左房增大是一个常被忽略的心血管受损早期征象，具体表现为：
➤心电图：左室高电压，左心室肥大，心肌缺血，左房压力负荷过重，心律失常
➤胸片：心影扩大，食道前三角消失，升主动脉增宽
➤超声心动图：左房增大，左室壁增厚，舒张功能降低，左房扩大，收缩功能异常等
➤冠脉：动脉粥样硬化，冠脉储备下降等
➤大动脉：血管重构，僵硬度增加，动脉粥样硬化等
2018年ESC/ESH高血压指南指出，在高血压患者中，左室工作负荷长期增加可引起左心室肥厚、左室松弛受损、左房扩大、心律失常特别是房颤风险增高，以及HFpEF和HFrEF风险增高。
降压药物首先选择ACEI/ARB，并与选择性β1受体拮抗剂联合，达到逆转心脏重构和延缓有症状心衰发生的目的。降压目标值≤130/80 mmHg，同时将窦性心律控制在＜80次/分。
2018年ESC/ESH高血压指南建议，对于心衰或左室肥大患者：
➤推荐血压≥140/90 mmHg的患者启动降压药物治疗
➤对于HFrEF患者，推荐包含ACEI/ARB和β受体阻滞剂及利尿剂和/或盐皮质受体拮抗剂的降压药物治疗方案
➤左室肥大的患者，推荐RAS抑制剂联合CCB/利尿剂
➤收缩压应控制在120~130 mmHg
2016年ESC急慢性心衰诊疗指南中，HFpEF的诊断标准为：（1）存在心衰症状和/或体征；（2）左室射血分数≥50%；（3）利钠肽水平升高（BNP＞35 pg/mL和/或NT-proBNP＞125 pg/mL）；（4）至少符合以下一条附加标准：①相关的结构性心脏病（左心室肥厚和/或左心房扩大），②舒张功能不全。
2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南对C期HFpEF患者的高血压治疗建议为：HFpEF和持续性高血压患者，在处理容量过度负荷后，应该遵循GDMT，以达到收缩压＜130 mmHg。
对于存在容量负荷过重的患者，首选利尿剂降低血压，ACEI/ARB，选择性β1受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为相对优选的降压药物。
鉴于部分患者存在心率储备下降（心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加），使用β受体阻滞剂应相对谨慎，不宜将心率降得过低。
不推荐常规应用硝酸酯类药物，部分HFpEF患者合并肺动脉高压通常是毛细血管后肺动脉高压，不推荐应用磷酸二酯酶-5抑制剂。
2017年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南对C期HFrEF患者的高血压治疗建议为：HFrEF和高血压患者应该遵循GDMT，以达到收缩压＜130 mmHg。
➤一线降压药物推荐：ACEI/ARB，选择性β1受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂（优选氨氯地平进和非洛地平）
➤醛固酮受体拮抗剂作为二线降压药物
➤禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和α受体拮抗剂
➤沙库巴曲/缬沙坦可用于替代ACEI/ARB
➤慢性HFrEF患者，建议将静息窦性心律控制在＜70次/分，首先使用选择性β1受体阻滞剂（缓释型美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛）
➤无法达到靶心率的患者或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以进一步降低心衰住院率和心血管死亡率
高血压危象可以表现为血压急剧或过度升高（＞180/120 mmHg），从而触发急性左心室。典型的表现为急性肺水肿，快速降压是首要目标，推荐静脉应用血管扩张剂和利尿剂。通常在初始几小时内将血压降低25%，然后逐渐平稳降至理想水平。禁用正性肌力药物。
2018 ESC高血压指南建议，对于急性心源性肺水肿患者，应立即将收缩压降至＜140 mmHg。
本文来源：心关注
